La depresión es una causa importante de discapacidad en el mundo. Esto se complica por el hecho de que no hay suficientes recursos para tratar a las personas con depresión, el acceso está racionado en muchas áreas, incluido Estados Unidos, hay una alta tasa de abandono durante el tratamiento y la depresión a menudo se asocia con una discapacidad médica y neurológica significativa. restringiendo aún más el acceso a una atención adecuada.
En los últimos 30 años, las estrategias para tratar la depresión han aumentado considerablemente ya que los medicamentos antidepresivos no son uniformemente efectivos y tienen efectos secundarios que pueden no ser bien tolerados. Los antidepresivos han evolucionado a lo largo de los años desde inhibidores de la monoaminooxidasa hasta antidepresivos tricíclicos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) e inhibidores de la recaptación de norepinefrina y dopamina (NDRI). La farmacología sugerida de los antidepresivos más modernos es aún más compleja y las clasificaciones iniciales pueden significar mucho menos de lo que se supuso inicialmente.
Aunque la monoterapia con antidepresivos es la vía de tratamiento preferida, el fracaso de una o dos rondas de antidepresivos puede dar lugar a combinaciones de agentes potenciadores diseñados para mejorar la respuesta al tratamiento. Los primeros agentes potenciadores incluyeron triyodotironina, tiroxina y litio.
Las terapias de aumento más recientes incluyen antidepresivos adicionales (típicamente bupropión), aripiprazol o brexpiprazol o buspirona. Hay varios agentes adicionales que se utilizan en frecuencias más bajas. El contexto es importante al considerar los orígenes de las terapias de aumento. Cuando se agregaron las hormonas tiroideas, hubo un enfoque activo de investigación en neuroendocrinología, incluido el impacto de las enfermedades físicas en la función tiroidea. El enfoque posterior sobre la depresión resistente al tratamiento supuso que toda depresión period tratable; sólo period cuestión de encontrar el tratamiento correcto. Ambas hipótesis han tenido bajos rendimientos.
La ventaja relativa de estos enfoques es que son potencialmente rentables (la mayoría de los medicamentos antidepresivos son genéricos y recetados por personas que no son psiquiatras), están fácilmente disponibles y están culturalmente más aceptados que antes.
Las desventajas incluyen efectos secundarios, más comúnmente náuseas, vómitos, diarrea, efectos secundarios sexuales y sequedad de boca. Inicialmente, los pacientes necesitan una estrecha vigilancia para prevenir efectos secundarios y garantizar que el medicamento esté funcionando. Los médicos que realizan ese seguimiento también deben ser conscientes de los raros efectos secundarios graves que requieren tratamiento de emergencia, como el síndrome serotoninérgico, el síndrome neuroléptico maligno y los efectos secundarios neurológicos agudos. También se requieren buenos conocimientos de medicina common para evitar tratar a personas con enfermedades crónicas donde existen contraindicaciones.
Otra desventaja es la falta de respuesta al tratamiento. ¿Qué sucede si se prueban dos recetas diferentes durante un período de tiempo adecuado y no hay respuesta? ¿A dónde va el médico tratante a partir de ahí? Ver a much de pacientes en un tratamiento para la depresión y/o la ansiedad es un problema muy común, a menudo complicado por problemas adicionales como el insomnio y el trastorno por uso de sustancias.
Antes de que alguien sugiera añadir ejercicio o psicoterapia en ese momento, prácticamente todos los pacientes que acuden a un psiquiatra ya lo han hecho. La mayoría de las personas que traté habían visto a más de un terapeuta y hoy en día son terapeutas de marca (TCC, DBT, IPT, and many others.). La única modalidad no farmacológica que rara vez se usaba period la terapia con luz brillante y normalmente la comentaba como un complemento a los antidepresivos. Esa terapia requiere comprar un dispositivo y usarlo durante períodos de tiempo determinados cada día.
Para las personas con depresión grave resistente al tratamiento, están en el horizonte intervenciones más complicadas, como la terapia electroconvulsiva (TEC), la estimulación magnética transcraneal (TMS) y la ketamina (intranasal, IV, IM), pero son difíciles de encontrar en un solo lugar. Como psiquiatra de cuidados intensivos, tuve muy fácil acceso a la TEC. Como psiquiatra ambulatorio, básicamente no había acceso, incluso cuando llamé al centro donde trabajaba anteriormente. Debido a los problemas actuales de los sistemas, mis pacientes que necesitaban TEC tenían mejor acceso si acudían a los departamentos de emergencia donde sabían que la TEC period una opción y eran admitidos en ese hospital. Las mismas barreras parecían impedir cualquier contacto conmigo como psiquiatra ambulatorio. No hay convocatorias para una discusión colegiada y, en muchos casos, no hay registros de alta del centro de tratamiento. La atención aislada en estos días es un impedimento importante para la atención.
El fin de semana pasado, estuve expuesto a un enfoque moderno que concentraba todas las modalidades de tratamiento avanzado en la misma clínica que estaba atendida por investigadores interesados en la depresión resistente al tratamiento. Antes de abordar su enfoque, diseñé la diapositiva en la parte superior de esta publicación para ilustrar el enfoque estándar para la depresión moderada a grave a lo largo de mi carrera a partir de 1984. Les recuerdo a los lectores que los psiquiatras están atendiendo a un grupo altamente seleccionado de pacientes a quienes probablemente ya les han fallado varios antidepresivos y psicoterapias. A medida que pase el tiempo y el número de prescriptores no psiquiátricos siga aumentando considerablemente, ese proceso de selección se intensificará enormemente.
Si se analiza el esquema common de los enfoques antidepresivos únicamente para los trastornos depresivos (depresión mayor según el DSM y trastorno depresivo persistente), ha habido una clara progresión de medicamentos más nuevos designados con nombres de clases más antiguos, como antidepresivos tricíclicos (ATC), inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) , inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN) e inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO). Estos nombres de clases generales tienen limitaciones significativas, una de las cuales es que el bloqueo de la recaptación por parte de transportadores específicos probablemente sea solo una parte del mecanismo de acción y algunas designaciones de clases dependen más de la estructura química que de la fisiología. Si alguien desea una segunda diapositiva explicativa con todos los antidepresivos actuales aprobados por la FDA y nomenclaturas más modernas, hágamelo saber y haré la diapositiva.
En el tratamiento de depresiones significativas, la psiquiatría añadió dosis y duración adecuadas y seguimiento terapéutico de los fármacos (TDM) para determinar los ensayos adecuados de la terapia antidepresiva. Hubo debates activos e investigaciones que sugirieron que 6 semanas podrían ser adecuadas en el extremo inferior y 16 semanas como duración adecuada en el extremo superior. Los factores farmacocinéticos entraron en juego con algunos antidepresivos con vidas medias más largas o más cortas. Si se completaba una prueba adecuada de medicación, cabía la pregunta: «¿Qué sigue?»
El siguiente problema fue cambiar el antidepresivo o agregar una terapia de refuerzo (terapia complementaria según la FDA). Como se observa en el gráfico, las hormonas tiroideas (triyodotironina o T3 y tetrayodotironina o T4/tiroxina) se utilizaron desde el principio en dosis que normalmente eran mucho más bajas que las dosis fisiológicas (25 a 50 mcg), así como medicamentos estimulantes (anfetaminas). Con el paso del tiempo se agregaron estrategias complementarias adicionales.
El primer estudio sobre la adición de litio a los antidepresivos tricíclicos se produjo en 1981 (1). Los medicamentos complementarios comenzaron a despegar a principios de siglo, cuando las compañías farmacéuticas obtuvieron esa indicación para medicamentos antipsicóticos más nuevos que también tenían indicaciones para el trastorno bipolar (consulte las fechas específicas de aprobación).
La ventaja de estas estrategias fue que los efectos antidepresivos podían mejorarse a menudo hasta el punto de que la depresión remitía. Las posibles desventajas eran dobles: la carga de tomar un segundo medicamento que podría introducir nuevos efectos secundarios o efectos secundarios sinérgicos con la terapia precise y la perspectiva de interminables pruebas de medicamentos. Ahora quedaba tiempo adicional para ver si alguna de las varias terapias complementarias funcionaba además de los ensayos de monoterapia con antidepresivos. Aunque no lo indiqué en el diagrama, también se sugirieron varias combinaciones de antidepresivos y algunos pacientes tomaban 3 o 4 antidepresivos a la vez. Esta fue una desviación significativa de las métricas de calidad utilizadas a finales de los años 20.th siglo donde la monoterapia con antidepresivos period la regla.
El concepto de depresión resistente al tratamiento, generalmente definida como el fracaso de un tratamiento farmacoterapéutico específico, fue a menudo un estímulo para estos ensayos. La aplicación en la práctica clínica no fue tan clara debido a la cantidad de opciones y a cómo los factores individuales del paciente afectaron esas opciones. La agudeza, la discapacidad y el acceso fueron los factores limitantes habituales que llevaron al cese de los ensayos de farmacoterapia y de un ensayo de neuroestimulación como la terapia electroconvulsiva (TEC).
La semana pasada, vi una solución única a este problema de cuello de botella presentada por C. Sophia Albott, MD, MA titulada “Tratamientos de próxima generación para la depresión resistente: el enfoque de psiquiatría intervencionista de la UMN. Describió una clínica bien dotada de private con un ambiente de práctica estimulante que ofrecía ECT, estimulación magnética transcraneal (TMS), ketamina (intranasal, IM e IV), estimulación del nervio vagal (VNS) y terapia de activación conductual proporcionada a todos los pacientes en su clínica. Su jerarquía common period comenzar con EMT y, si no period efectivo, expandirse a otras terapias específicas. La descripción common de la clínica y algunos de sus primeros éxitos me sugieren que éste es potencialmente un buen enfoque. La thought de que todas estas terapias estén concentradas en un solo lugar, asumiendo el tratamiento del paciente hasta que esté en remisión, y apoyo adicional es lo que falta en la mayoría de los sistemas de atención.
Estoy seguro de que algunos se pondrían filosóficos acerca de que clínicas similares son el futuro del campo, pero todavía es necesario que haya psiquiatras en la comunidad que brinden atención aguda y consultas a los médicos de atención primaria. Una clínica de subespecialidad podría funcionar bien como respaldo a aquellos psiquiatras que a menudo carecen de un recurso de referencia para la neuromodulación y otras técnicas avanzadas. El mayor beneficio potencial sería para los pacientes que se mantienen en ensayos de medicamentos a largo plazo durante más tiempo del que deberían. Este enfoque puede ser la mejor manera de acortar el período de discapacidad y el sufrimiento de una depresión difícil de tratar, así como los efectos adversos de la polifarmacia.
George Dawson, MD, DFAPA
Referencias:
1: Dé Montigny C, Grunberg F, Mayer A, Deschenes JP. El litio induce un rápido alivio de la depresión en quienes no responden a los antidepresivos tricíclicos. Hno. J. Psiquiatría. Marzo de 1981; 138:252-6. doi: 10.1192/bjp.138.3.252. PMID: 7272619.
2: Trivedi MH, Rush AJ, Crismon ML, et al. Resultados clínicos para pacientes con trastorno depresivo mayor en el Proyecto de Algoritmo de Medicación de Texas. Psiquiatría Arch Gen. 2004;61(7):669–680. doi:10.1001/archpsyc.61.7.669
3: Sonmez AI, Wilson S, Olsen S, Sullivan C, Herman A, Widge A, Nahas Z, Albott CS. Resultados de la Clínica Clínica rTMS de la Universidad de Minnesota para la depresión resistente: datos naturalistas sobre la ideación suicida. Estimulación cerebral: investigación básica, traslacional y clínica en neuromodulación. 1 de noviembre de 2021; 14 (6): 1652.
