Episodio 188: Vasopresores

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Introducción

• Anfitrión: Brian Gilberti, MD
• Invitada: Catherine Jamin, MD
  • Profesor asociado de Medicina de Emergencia en NYU Langone Well being
  • Vicepresidente de Operaciones
  • Triple abordaje en medicina de emergencia, medicina interna y medicina de cuidados críticos
• Tema: Vasopresores: agentes esenciales para ayudar a los pacientes críticamente enfermos en el servicio de urgencias

¿Qué son los vasopresores y cuándo usarlos?

• Dos mecanismos principales para aumentar la presión arterial:
  1. Aumento de la resistencia vascular sistémica mediante vasoconstricción.
  2. Aumento del gasto cardíaco mediante el aumento de la inotropía y la cronotropía.
• Indicadores de uso de vasopresores:

• • PAM <65, PA sistólica <90 o caída significativa desde la PA inicial
  • Signos de disfunción orgánica como estado psychological alterado, disminución de la producción de orina, lactato elevado
  • La reanimación con líquidos es ineficaz o está contraindicada (p. ej., en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva)

Vasopresores de uso común en el servicio de urgencias

• noradrenalina
• Epinefrina
• vasopresina
• Fenilefrina

noradrenalina

• Mecanismo: Estimula los receptores alfa-1 (vasoconstricción) y beta-1 (aumenta la inotropía y la cronotropía)
• Dosis inicial: 10 mcg/min, valorar hasta PAM >65
• Dosis máxima: No hay un límite estricto, pero generalmente se agrega un segundo presor a 15-20 mcg/min.
• Preferencia situacional: Primera línea para la mayoría de los casos de shock (séptico, indiferenciado, hipovolémico, cardiogénico)
• Ventajas: Se puede infundir periféricamente por vía intravenosa de gran calibre

vasopresina

• Mecanismo: Activa los receptores V1a provocando vasoconstricción.
• Dosis: Dosis fija no titulable de 0,04 unidades/min
• Preferencia situacional: Segunda línea en shock séptico
• Preocupaciones: potencial de isquemia periférica

Fenilefrina

• Mecanismo: Estimula los receptores alfa-1 provocando vasoconstricción.
• Dosis inicial: 100 mcg/min, valorar hasta PAM >65
• Preferencia situacional: estados de gasto cardíaco elevado, taquiarritmias, periintubación
• Preocupaciones: aumenta la poscarga, puede empeorar los estados de bajo gasto cardíaco

Epinefrina

• Mecanismo: Estimula los receptores alfa-1, beta-1 y beta-2.
• Dosis inicial: 5-10 mcg/min, valorar hasta PAM >65
• Preferencia situacional: shock anafiláctico, miocardiopatía séptica
• Limitaciones: Puede inducir taquicardia, puede elevar los niveles de lactato.

Estrategia de escalada en shock refractario

• Norepinefrina -> Vasopresina (con esteroides en dosis de estrés) -> Epinefrina
• Considere POCUS, lactato, saturación venosa central y estado ácido-base.

Presores periféricos

• Puede administrarse de forma segura de forma periférica a través de vías intravenosas de gran calibre en la extremidad superior proximal.
• Sitios: venas cefálicas o basílicas.
• Eventos adversos: bajo, 1,8 % según el metanálisis
• Acciones en caso de extravasación: Inyección de fentolamina, pasta de nitroglicerina

Prensadores de dosis push

• Principalmente fenilefrina (periintubación, durante los procedimientos)
• También epinefrina para situaciones de pericódigo.
• Dosis: Epi – 5-20 mcg cada 2-5 min

Puntos para llevar a casa

• Los medicamentos más utilizados serán noradrenalina, vasopresina, fenilefrina y epinefrina.
• Considere estos medicamentos si hay signos de disfunción de órganos terminales, hay un delta appreciable en la PA inicial, la sistólica es inferior a 90 y/o la PAM es inferior a 65.
• La noradrenalina es un buen presor de muchas de las situaciones que nos encontramos en urgencias, como el shock séptico, el shock indiferenciado y el shock hipovolémico.
• La vasopresina suele ser el segundo recurso que utilizamos en la mayoría de estos escenarios.
• La epinefrina será el primero en el shock anafiláctico y puede ser el tercer agente en el shock séptico
• Piense en la fenilefrina en estados de alto gasto (pacientes con taquiarritmias) o con EA, aunque tenga cuidado en pacientes con bajo gasto cardíaco.
• Los beneficios superan los riesgos de los presores periféricos en situaciones en las que es necesario aumentar rápidamente la presión arterial mientras se trabaja en el acceso central.
• Las presiones de dosis push pueden ayudarle en una situación de peritinbatuión o pericode porque será una de las formas más rápidas en que podemos aumentar la presión arterial mientras trabajamos en otras medidas para estabilizar al paciente.

Referencias adicionales

• Importancia del examen RUSH (Fast Ultrasound in SHock) para el diagnóstico y planificación del tratamiento: https://emcrit.org/rush-exam/