La coincidencia de patrones es una habilidad importante para todos los médicos. Rara vez se habla de ello hoy en día, a pesar de todo el revuelo continuo sobre la inteligencia synthetic que reemplaza a los médicos mediante la lectura de rayos X y otras pruebas de laboratorio.
Impartí un curso de razonamiento diagnóstico durante unos 12 años y los ejemplos de coincidencia de patrones que utilicé eran de dermatología y oftalmología. El experimento de dermatología fue una comparación directa entre dermatólogos y médicos de atención primaria que observaron el mismo conjunto de diapositivas de erupciones y lesiones cutáneas (1). Los dermatólogos acertaron con más frecuencia, diagnosticaron más rápido y pudieron diagnosticar correctamente los casos equívocos en comparación con los médicos de atención primaria.
Quiero dejar claro que eso no significa que los médicos de atención primaria no hagan un buen trabajo. Algunos son tan buenos que los dermatólogos saben que necesitan atender al diagnóstico y tratamiento de unos médicos que les derivan un número importante de pacientes con melanoma y otros tipos de cáncer.
Probablemente todos estos factores estaban en mi subconsciente cuando decido llamar a ver a un dermatólogo.
No fue fácil. La primera cita fue una teleconferencia y yo la llamaría un swing y un fracaso. Me dieron una receta muy cara para la rosácea ocular que no hizo nada. Cuando volví a llamar para que me atendieran en persona, me dieron un algoritmo elaborado basado en cuántos problemas quería que me atendieran. Cuantos más problemas, más larga será la espera. Decidí irme de mis proveedores de atención médica habituales a una clínica privada más cercana a mi casa.
He notado una acumulación gradual de problemas dermatológicos con la edad. He hecho todo lo posible para evitar la luz photo voltaic directa. Si debo estar afuera en cualquier momento cuando mi sombra es más corta que mi altura, uso una camisa con SPF alto y protector photo voltaic, una gorra de béisbol y gafas de sol polarizadas. Probablemente me he quemado con el sol dos veces en mi vida y me he bronceado una vez. Hace aproximadamente 2 años noté una lesión roja en forma de anillo en mi antebrazo derecho.
De vez en cuando parecía arder pero generalmente estaba estático. Visité a mi médico de atención primaria y me hizo un raspado y una preparación de hidróxido de potasio para ver si period tiña (tiña corporal). No lo period, así que me dijo que aplicara en la zona el ungüento de betametasona que suelo utilizar para el eccema.
Lo hice durante un par de semanas y no hubo ningún efecto.
Casi al mismo tiempo, noté una mancha azul en la cara lateral de mi tobillo izquierdo.
Esa es un área difícil de ver.
Fui a ver a un médico de atención primaria que usó un oftalmoscopio para ampliar y concluyó que period una colección de células pigmentadas que no parecían un melanoma. Ella dijo que lo describiría en mi expediente, incluido el registro del diámetro, para que la atención primaria pudiera seguirlo.
Le describí todos estos problemas al asistente del dermatólogo antes de que entrara a la habitación. Tenía fotos de todos los productos dermatológicos que había estado usando y de los que había probado en el pasado. Aunque el diagnóstico de coincidencia de patrones en Dermatología es bueno, al igual que en otras áreas de la medicina, los tratamientos parecen ser impredecibles e incluso así la respuesta parece variar con el tiempo. Me tomé nota de que debería buscar artículos que afirmen que se trata de tratamientos con placebo o que simplemente es todo
regresión a la media. Pero dudo que haya antidermatólogos quejándose de eso y de que haya demasiados diagnósticos y demasiados medicamentos.
El formulario de admisión que completé tenía solo 2 páginas y probablemente había una sección de ocupación para considerar las exposiciones ambientales. Cuando entró el Dermatólogo se mostró muy cordial y conversador. Estableció que ambos fuimos a la misma escuela de medicina (con 27 años de diferencia), vivimos en el mismo vecindario mientras asistíamos y conocíamos a algunos de los mismos profesores. Tomó la historia y aclaró los puntos técnicos a su asistente, que ahora se había convertido en su escriba. Utilizó un dermatoscopio para inspeccionar las lesiones y realizar diagnósticos rápidos en el antebrazo derecho (queratosis actínica), tobillo izquierdo (fibroma secundario a traumatismo) y zona malar izquierda (queratosis actínica). Recomendó congelar la zona malar y el antebrazo con nitrógeno líquido y dijo que el fibroma period solo una reacción cutánea a algún traumatismo que no requería tratamiento. En ese punto entramos en una discusión más detallada sobre la rosácea y la rosácea ocular y los tratamientos fallidos con doxiciclina y tacrolimus. Me recomendó un producto compuesto de ácido azelaico, metronidazol e ivermectina, me informó del costo y le pidió a su asistente que lo preparara. Fue un proceso muy eficiente: los diagnósticos, los tratamientos de congelación y la discusión duraron unos 20 minutos. Al last se hizo todo el seguimiento, las recetas y la documentación y pasó a la siguiente persona.
Hay ocasiones en las que vale la pena consultar a un experto y este es un ejemplo de una de esas ocasiones. Había estado observando estas lesiones durante 2 años y tratando de dar los siguientes pasos. Existen tantas barreras para consultar a un dermatólogo como para consultar a un psiquiatra. Sabía lo suficiente como para controlar estas lesiones y no parecían empeorar, pero tampoco mejoraban. Después de 2 años obtuve el diagnóstico y el tratamiento definitivos que había estado buscando, así como la seguridad de que la lesión del tobillo no period un melanoma.
Este es un resultado impresionante en comparación con la mayoría de las visitas al médico. Incluso considerando que había un par de cosas que no encajaban. Exposición al sol para uno. Soy lo que se conoce como un pescado blanco en lengua vernácula del Medio Oeste superior. Eso significa que, aparte de mis venas azules y el enrojecimiento de la rosácea, mi piel es generalmente tan blanca como el fondo de esta página. Tuve cierta exposición temprana a personas con cáncer de piel y he sido muy diligente para mantener al mínimo la exposición de mi piel y mi retina a la luz photo voltaic directa. Supongo que hay otros factores en juego, como la edad, y sé que hay queratosis senil – pero esto no se parecía a las lesiones típicas en mis textos de dermatología o en línea. El dermatólogo predijo que el tratamiento de congelación haría que estas lesiones se desprendieran y fueran reemplazadas por una piel suave y regular. Tengo un seguimiento en 3 meses para ver si eso sucede y si el medicamento tópico compuesto para la rosácea funciona.
Actualmente estoy estudiando enfermedades poligénicas de alta prevalencia y he incluido el eczema en esa lista.
Algunas estimaciones dicen que el 20% de la población puede padecerlo. Existe una asociación con el asma, pero en mi caso, a medida que mi asma mejoró con la edad, desarrollé eccema y luego empeoré.
Espero que haya muchos paralelos con los trastornos y enfermedades psiquiátricos cuando termine mi comparación.
Mientras tanto, un dermatólogo en el entorno adecuado es un buen consultor que puede tener a su lado.
George Dawson, MD, DFAPA
Referencias:
1: Norman, GR, Brooks, LR, Rosenthal, D., Allen, SW y Muzzin, LJ (1989). El desarrollo de la experiencia en dermatología. Archivos de Dermatología, 125, 1063–1068
Esta es la referencia authentic que utilicé en mi curso sobre el proceso de diagnóstico y cómo no cometer errores. El primer autor ha escrito artículos importantes sobre esto.
Gráfico:
Mapeé las condiciones dermatológicas en el contorno del cuerpo. Si alguien tiene un mejor esquema corporal o uno que usa en un formulario estandarizado y desea enviármelo, hágalo. Puedo hacer un gráfico mucho mejor si el contorno tiene una forma separada. Las áreas de queratosis actínicas en el mapa probablemente tengan sólo 2 cm de diámetro. La rosácea puede aparecer en cualquier parte del rostro y de forma más molesta en los párpados. El eccema es una afección de todo el cuerpo que comenzó sutilmente como un prurito intenso en las extremidades y finalmente se extendió al área belly, el pecho y la espalda. El prurito es el síntoma más importante con lesiones ocasionales que parecen abrasiones. Puede verse exacerbado por el contacto de la piel con alérgenos como los electrodos de ECG.
