Diez pacientes presentaron dolor torácico. ¿Cómo interpretaría el ECG y manejaría al paciente?
Caso 1: 70 años con dolor torácico agudo
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Caso 2: 90 años con dolor torácico agudo
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Caso 3: 50 años con dolor en el pecho y vómitos
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Caso 4: Hombre de 35 años con dolor en el pecho al realizar esfuerzos, ahora resuelto
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Caso 5: 75 años previamente sano con 24 horas de dolor en el pecho
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Caso 6: Hombre de 35 años con dolor en el pecho, traído por EMS como Código STEMI
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Caso 7: 30 años con dolor en el pecho
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Caso 8: 30 años con dolor torácico pleurítico
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Caso 9: 55 años con dolor repentino en el pecho 10/10
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Caso 10: 65 años con dolor torácico agudo
Una aproximación a la interpretación del ECG en pacientes con dolor torácico
El paradigma STEMI ayudó a reorganizar los departamentos de emergencia para priorizar la adquisición temprana de ECG en pacientes que presentaban dolor en el pecho. Pero el mayor desafío es interpretar correctamente el ECG para identificar la oclusión coronaria aguda (cumple o no los criterios de STEMI), diferenciarla de los imitadores y considerar otras causas de dolor torácico potencialmente mortales.
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Identificar IM por oclusión, STEMI falso negativo y STEMI falso positivo
Citando el trabajo de los médicos de urgencias. [1], el nuevo consenso de expertos del Colegio Americano de Cardiología de 2022 sobre la evaluación de pacientes con dolor torácico destaca los límites de los criterios STEMI y los avances basados en evidencia en la interpretación del ECG: “La aplicación de los criterios STEMI ECG en un ECG estándar de 12 derivaciones por sí sola pasará por alto una minoría significativa de pacientes que tienen oclusión coronaria aguda. Por lo tanto, el ECG debe examinarse de cerca para detectar cambios sutiles que puedan representar signos iniciales de oclusión del vaso en el ECG”. [2]
Hallazgos sutiles del ECG que pueden indicar una oclusión vascular aguda:
Ellos notan que Elevación del ST en aVR con depresión difusa del ST es un hallazgo de alto riesgo pero inespecífico, siendo el 10% causado por OMI pero otros por enfermedad de triple vaso o estados de shock no cardíaco.
La OMI a menudo se presenta con dolor torácico agudo y continuo (o equivalente anginoso), pero hay otras presentaciones a considerar al correlacionar los cambios del ECG con los síntomas. Pacientes con dolor torácico agudo pero resuelto y onda T bifásica o invertida (como Síndrome de Wellens), puede indicar una arteria con reperfusión espontánea en riesgo de reoclusión. Si bien las ondas Q pueden indicar un infarto antiguo, también se pueden observar en casos agudos o oclusión prolongada que todavía necesita reperfusión.
Todos estos casos de OMI, incluido el STEMI falso negativo, deben diferenciarse del STEMI falso positivo, como LVH, repolarización tempranao inversión benigna de la onda T.
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Considere otras causas de dolor en el pecho.
El ECG también puede ayudar a considerar otras causas de dolor torácico potencialmente mortales, ya sea por la presencia o ausencia de cambios. Los pacientes con signos ECG de tensión aguda del VD pueden hacer sospechar embolia pulmonar (aunque la EP sin tensión del VD puede presentarse con un ECG regular), mientras que los pacientes con dolor torácico repentino e intenso con cambios inespecíficos o simplemente HVI basal pueden generar sospechas de disección aórtica (aunque la OMI es aún más possible).
Por otro lado, pericarditis es un diagnóstico de exclusión, que excluye causas más peligrosas de dolor en el pecho, complicaciones de la pericarditis o elevación variante regular del ST.
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Caso 1: 70 años con dolor torácico agudo. STEMI(-)OMI con ondas T deWinter
- Frecuencia/ritmo cardíaco: bradicardia sinusal
- Conducción eléctrica: conducción regular.
- Eje: eje regular
- Progresión de la onda R: pérdida de ondas R V2-3
- Voltajes altos/pequeños: voltajes normales
- ST/T: Ondas T deWinter (depresión ST ascendente con ondas T hiperagudas) a través del precordio, con depresión ST inferior recíproca
Impresión: STEMI(-)OMI por oclusión de LAD. Laboratorio de cateterismo activado: 99 % de oclusión media de la DA. Primer trop 15 (regular <16 en mujeres y <26 en hombres) y pico 130.000 ng/L. El ECG de alta mostró una pérdida continua de las ondas R anteriores, con inversión de la onda T de reperfusión anterolateral:
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Caso 2: 90 años con dolor torácico agudo. STEMI(-)OMI posterior
- H: seno regular
- E: BRD incompleto
- A: eje regular
- R: onda R temprana de BRD incompleto
- T: voltajes normales
- S: STD/TWI anterior que es secundaria a BRD incompleto en V1-2, pero isquémica primaria en V3, asociada con ondas T hiperagudas inferolaterales sutiles
Impresión: STEMI(-)OMI infero-postero-lateral sutil. El ECG de 15 derivaciones mostró una mínima elevación del ST posterior, pero también menos depresión del ST anterior y ondas T infero/laterales más pequeñas (tan dinámicas):
Consulta de cardiología inmediata: activación del laboratorio de cateterismo. Circunflejo medio 99% de oclusión, primer trop 50 y pico 30.000 ng/L. El ECG de alta mostró normalización de las ondas ST/T, onda Q en III y onda R alta en V2:
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Caso 3: 50 años con dolor en el pecho y vómitos. BRI con OMI posterior
- h: bradicardia sinusal
- MI: LBBB
- A: eje regular
- R: progresión regular de la onda R
- T: voltajes normales
- S: depresión ST concordante V2-3
Impresión: bradicardia y depresión del ST anterior por oclusión posterior MI. Denominado en cardiología “no STEMI” con troponina de 8.000 ng/l. Laboratorio de cateterismo activado: 100% de oclusión de RCA, pico de troponina 10.000 ng/L. El ECG de alta tuvo normalización de los segmentos ST anteriores:
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Caso 4: Hombre de 35 años con dolor torácico de esfuerzo, ahora resuelto. Síndrome de Wellens por reperfusión espontánea de LAD
- H: ritmo sinusal regular
- E: conducción regular
- A: eje regular
- R: progresión regular de la onda R
- T: voltajes normales
- S: inversión de onda T bifásica V2-4
Impresión: dolor torácico resuelto con onda R conservada, voltaje regular e inversión de onda T primaria en derivaciones anteriores = síndrome de Wellens. Primera tropa 70 ng/L. Ingreso para angiografía: estenosis de DA del 80%, pico de troponina 170 ng/L. El ECG repetido tuvo evolución de inversión de la onda T de reperfusión:
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Caso 5: 75 años previamente sano con 24 horas de dolor en el pecho. Oclusión subaguda envolvente STEMI(+)LAD
- H: ritmo sinusal regular
- E: conducción regular
- A: eje izquierdo de las ondas Q inferiores
- R: Pérdida de ondas R por ondas Q anteriores.
- T: voltajes normales
- S: Elevación del ST anterior e inferior con ondas T verticales.
Impresión: dolor torácico prolongado con ondas Q y elevación persistente del ST y ondas T verticales por oclusión en curso. Laboratorio de cateterismo activado: 99 % de oclusión media de la DA. Primera troponina 45.000 y pico 165.000 ng/L. El ECG de alta tuvo resolución de las ondas Q inferiores, ondas Q anteriores en curso y elevación ST convexa con inversión de la onda T terminal:
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Caso 6: Hombre de 35 años con dolor en el pecho, traído por EMS como Código STEMI. Repolarización temprana, STEMI falso positivo
- H: ritmo sinusal regular
- E: conducción regular
- A: eje regular
- R: progresión regular de la onda R
- T: voltajes normales
- S: elevación cóncava leve del ST proporcional al voltaje, con ondas J y ondas T normales
Impresión: repolarización temprana. Laboratorio de cateterismo cancelado, troponinas negativas, dado de alta a casa.
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Caso 7: 30 años con dolor en el pecho. Miocardiopatía hipertrófica apical
- H: ritmo sinusal regular
- E: conductina regular
- A: eje regular
- R: progresión regular de la onda R
- T: altos voltajes de LVH
- S: secundario Depresión del ST e inversión de la onda T, discordantes y proporcionales a las ondas R grandes, en distribución apical
Impresión: miocardiopatía hipertrófica apical, confirmada por ecografía. Troponinas normales.
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Caso 8: 30 años con dolor torácico pleurítico. Distensión aguda del VD por PE
- H: ritmo sinusal regular
- E: conducción regular
- A: eje regular
- R: progresión regular de la onda R
- T: voltajes normales
- S: inversión primaria de la onda T anteroinferior
Impresión: dolor torácico pleurítico con distensión aguda del VD. Troponina 800 ng/L y Dímero D positivo, CTPA mostró PE bilateral.
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Caso 9: 55 años con dolor torácico repentino 10/10. HVI con dolor torácico intenso y repentino debido a disección aórtica
- H: ritmo sinusal regular
- E: conducción regular
- A: eje regular
- R: progresión regular de la onda R
- T: altos voltajes de LVH
- S: anomalías secundarias de la repolarización
Impresión: dolor torácico intenso y repentino con ECG que solo muestra HVI. TC de tórax: disección aórtica
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Caso 10: 65 años con dolor torácico agudo. STEMI(+)OMI por oclusión proximal de la DA
- H: seno regular
- E: intervalos normales
- A: eje regular
- R: progresión temprana de la onda R
- T: voltajes normales
- S: Ondas T hiperagudas anteriores, elevación anterolateral del ST con depresión del ST recíproco inferior
Impresión: oclusión proximal de la DA, con ondas T hiperagudas y cambio recíproco inferior que excluyen tanto la repolarización temprana como la pericarditis. Inicialmente se malinterpretó como mio/pericarditis, con la primera troponina ligeramente elevada a 100 ng/l. Repita el ECG realizado unas horas más tarde:
Pérdida de ondas R precordiales con elevación continua del ST y ondas T hiperagudas. Laboratorio de cateterismo activado: 100% de oclusión proximal de la DA, pico de troponina 100.000 ng/L. El ECG post-caterismo mostró elevación continua del ST y comienzo de inversión de la onda T:
Puntos clave para la interpretación del ECG en pacientes con dolor torácico
- Los criterios STEMI son limitados: busque otros signos de IM por oclusión, incluidas ondas T hiperagudas, ondas T de Winter, IM por oclusión posterior, BRI con criterios de Sgarbossa modificados
- Correlacionar el ECG con los síntomas. incluyendo dolor torácico resuelto con inversión de la onda T de reperfusión o dolor subagudo con nuevas ondas Q
- Cuidado con los falsos positivos STEMI incluyendo HVI y repolarización temprana
- El ECG a veces puede identificar la distensión del VD en la EP, suele ser inespecífico en la disección aórtica y es un diagnóstico de exclusión en la pericarditis.
Referencias para ECG Casos 42: Interpretación de ECG en pacientes con dolor torácico
- Meyers HP, Bracey A, Lee D, et al. Comparación de los paradigmas de infarto de miocardio con elevación del ST (STEMI) versus NSTEMI y Oclusión IM (OMI) versus NOMI de IM agudo. J Emerg Med 2021;60:273-284
- Kontos MC, de Lemos JA, Deitelzweig SB, et al. Vía de decisión por consenso de expertos del ACC de 2022 sobre la evaluación y disposición del dolor torácico agudo en el departamento de emergencias: un informe del Comité de Supervisión del Conjunto de Soluciones del Colegio Americano de Cardiología. J Am Coll Cardiol 2022 nov, 80(20): 1925-1960
