SGEM#438: Hueso, hueso, hueso, dime ¿qué vas a hacer para la ubicación de acceso IO?

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Referencia: Tanner et al, Una comparación retrospectiva del acceso intraóseo de las extremidades superiores e inferiores durante la reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario. Atención de emergencia prehospitalaria. Febrero de 2024.

Fecha: 25 de abril de 2024

Escéptico invitado: Missy Carter es una asistente private que trabaja en una UCI en el área de Tacoma y miembro adjunto del cuerpo docente del programa paramédico de Tacoma Group School. También es la directora native del curso EMS de vía aérea difícil en el estado de Washington.

Caso: Llega el SEM con una mujer de 58 años que sufrió un paro cardíaco extrahospitalario (OOHCA). Cuando el private del departamento de emergencias (DE) la gira para quitarle la ropa, se desprende el intraóseo humeral (IO). Más tarde, el médico le pregunta si debería molestarse en colocar una IO en la extremidad superior o simplemente seguir con la probada y verdadera meseta tibial.

Fondo: Hemos analizado cómo obtener acceso en el entorno prehospitalario en SGEM#231. Ese episodio fue un estudio que comparó el acceso intravenoso (IV) versus IO para OOHCA. Fue un análisis secundario de un estudio observacional que mostró una asociación entre una disminución de los resultados neurológicos favorables en el grupo IO en comparación con el grupo IV.

A pesar de esa evidencia débil, la colocación de IO en OOHCA se ha convertido en un procedimiento de rutina para muchos proveedores de servicios médicos de emergencia. La ubicación clásica para la colocación de IO es la meseta tibial. Esto se debe a la facilidad para encontrar puntos de referencia anatómicos y su ubicación alejada de otros procedimientos como la desfibrilación, la RCP y el manejo de las vías respiratorias. Algunos estudios han sugerido una administración más rápida de medicamentos y líquidos a través de la vía IO de la extremidad superior en comparación con la vía de la extremidad inferior.

Pregunta clínica: ¿Importa la colocación del acceso intraóseo en la extremidad superior versus la colocación en la extremidad inferior en el paro cardíaco extrahospitalario?

Referencia: Tanner et al, Una comparación retrospectiva del acceso intraóseo de las extremidades superiores e inferiores durante la reanimación de un paro cardíaco extrahospitalario. Atención de emergencia prehospitalaria. Febrero de 2024.

• Población: Adultos de 18 años o más con una OOHCA
  • Excluido: Acceso IV antes de IO, DNR, transferencias entre instalaciones y arrestos presenciados por EMS
• Intervención: Colocación IO en extremidad superior (100% humeral)
• Comparación: Colocación IO en la extremidad inferior (97,8% tibial y 2,3% femoral)
• Resultado:
  • Resultado primario: Retorno de la circulación espontánea (ROSC)
  • Resultados secundarios: Supervivencia hasta el alta hospitalaria y supervivencia hasta el alta hospitalaria.

Conclusiones de los autores: “En este gran conjunto de datos prehospitalarios, el acceso IO de la extremidad superior se asoció con un pequeño aumento en las probabilidades de ROSC en comparación con el acceso IO de la extremidad inferior. Estos datos respaldan la necesidad de una investigación prospectiva del sitio de acceso IO perfect durante la reanimación OHCA.«

Lista de management de calidad para Estudio observacional:

1. ¿El estudio abordó un tema claramente enfocado? Sí
2. ¿Utilizaron los autores un método apropiado para responder a su pregunta? Sí
3. ¿Se reclutó la cohorte de manera aceptable? Sí
4. ¿Se midió la exposición con precisión para minimizar el sesgo? Sí
5. ¿Se midió el resultado con precisión para minimizar el sesgo? Sí
6. ¿Han identificado los autores los factores de confusión más importantes? Sí
7. ¿El seguimiento de los sujetos fue lo suficientemente completo? Inseguro
8. ¿Qué tan precisos son los resultados? Muy
9. ¿Crees en los resultados? Sí
10. ¿Se pueden aplicar los resultados a la población native? Inseguro
11. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otras pruebas disponibles? Sí y No

Resultados: La población del estudio estuvo compuesta por 155.884 pacientes, de los cuales el 76% recibió acceso a las extremidades inferiores y el 24% a las extremidades superiores. La mediana de edad fue de 65 años, el 61% eran hombres, el 81% presumió una etiología cardíaca y el 54% fueron testigos de paros.

Resultados clave: El acceso IO en la extremidad superior se asoció con probabilidades ligeramente mayores de lograr un ROSC en comparación con el acceso IO en la extremidad inferior.

• Resultado primario: El Odds Ratio (OR) para el ROSC fue 1,11 [95% CI: 1.08 to 1.15]
• Resultados secundarios:
  • Supervivencia hasta el alta OR 1,18 [95% CI; 1.00 to 1.39]
  • Supervivencia hasta el alta a domicilio OR 1,23 [95% CI; 1.02 to 1.48]

1. Estudio observacional retrospectivo: El diseño observacional retrospectivo del estudio podría generar sesgos potenciales debido a factores de confusión no medidos.

2, superior o inferior: El 76% de las OI colocadas se realizaron en la extremidad inferior (98% tibial y 2% femoral). El 24% restante eran todos superiores (humerales). Sería interesante saber qué factores determinaron el sitio de inserción elegido y si esto podría afectar los resultados.

3. Pérdidas durante el seguimiento: Hubo un 17% de pacientes perdidos durante el seguimiento. Dado el pequeño tamaño del efecto observado en el estudio, los resultados podrían haber sesgado esto si esos pacientes fueran sistemáticamente diferentes.

4. Análisis de subgrupos: A los pacientes intubados con IO en las extremidades superiores les fue peor que a los pacientes intubados con IO en las extremidades inferiores. ¿Es esto un caso atípico o es posible que realizar múltiples procedimientos complejos distraiga al equipo de realizar procedimientos significativos (RCP de alta calidad y desfibrilación) de manera oportuna?

Otra diferencia de subgrupo observada fue que los pacientes con tiempo isquémico más corto (paro presenciado y/o RCP por parte de espectadores) y ritmos desfibrilables tuvieron una mejor supervivencia con la colocación IO en la extremidad superior versus la inferior. Una tasa más rápida de administración de antiarrítmicos, vasopresores y FIV puede (puede no) conducir a una mejora en los resultados clínicos. Esta información genera hipótesis, pero necesitaría ser confirmada en un ensayo de management aleatorio diseñado adecuadamente.

5. Resultado orientado al paciente: Si bien el ROSC y la supervivencia son importantes, un resultado más orientado al paciente sería la supervivencia con una buena función neurológica. Vimos esto en el ensayo PARAMEDIC2 (SGEM#238). La supervivencia de OOHCA fue mejor con epinefrina pero no la supervivencia con un buen resultado.

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores sobre una asociación entre la colocación de IO en la extremidad superior y la supervivencia y la necesidad de estudios de mejor calidad para confirmar este hallazgo.

Conclusión de SGEM: El acceso intraóseo de las extremidades superiores puede o no ser superior en pacientes con paros cardíacos extrahospitalarios.

Resolución del caso: Le cube al médico que tomó una buena decisión al seleccionar su sitio IO. Aunque aún se están acumulando pruebas sobre los beneficios del sitio de la extremidad superior, puede proporcionar una ruta más rápida para la administración de medicamentos y líquidos por vía intravenosa, lo que puede mejorar las tasas de ROSC.

señorita carter

Aplicacion clinica: La inserción de IO sigue siendo una herramienta valiosa tanto para las OOHCA como para las internas. La ubicación en la que coloquemos la IO puede ser clínicamente relevante, pero este procedimiento (como todos los procedimientos avanzados) nunca debe restar valor a los objetivos centrales del paro cardíaco.

¿Qué le digo a mi paciente? No aplica.

Concurso Keener: El ganador de la semana pasada fue el Dr. Joseph Reardon, director médico del Departamento de Emergencias de Laurens. ¡Sabía que las tres categorías de costillas humanas son costillas verdaderas, costillas falsas y costillas flotantes!

Escuche el podcast para escuchar la pregunta más interesante de esta semana. Si crees que sabes la respuesta, envía un correo electrónico a ElSGEM@gmail.com con «más entusiasta”en la línea de asunto. La primera respuesta correcta recibirá un fantástico premio escéptico.

Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía para escépticos sobre medicina de emergencia.