SGEM#432: VELOCIDAD, Dame lo que necesito – Para diagnosticar disecciones aórticas agudas

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Referencia: Gibbons y cols. El protocolo ecográfico para la evaluación emergente de disecciones aórticas (protocolo SPEED): un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. AEM febrero 2024.

Fecha: 28 de febrero de 2024

Escéptico invitado: Dr. Neil Dasgupta es médico de urgencias e intensivista de urgencias de Lengthy Island, Nueva York. Es el vicepresidente del Departamento de Emergencias del Centro Médico de la Universidad de Nassau en East Meadow, Nueva York, el hospital de pink de seguridad del condado de Nassau.

Caso: Un hombre de 59 años ingresa al departamento de emergencias (SU) de su comunidad quejándose de dolor en el pecho. Se describe como una sensación desgarradora que se irradia hacia su espalda. Sus signos vitales son todos normales y el ECG realizado en el momento de la selección no muestra un infarto de miocardio oclusivo. La radiografía de tórax no presenta complicaciones y su troponina no está elevada. Sospechas de una disección aórtica aguda (DAo). Sin embargo, su escáner CT estará fuera de línea durante dos horas de mantenimiento programado. Tendrá que ser trasladado al centro de atención terciaria que está a 35 minutos por SEM terrestre si se trata de una disección. Tus sentidos de Spidey están hormigueando y no quieres esperar a que el escáner CT vuelva a estar en línea para hacer el diagnóstico. Se han hecho arreglos para que lo transfieran inmediatamente al hospital terciario mientras aún se encuentre estable. Se pregunta si un examen POCUS rápido en busca de tres hallazgos ecográficos mientras se espera a los paramédicos podría ayudar a determinar la probabilidad de que se trate de una AoD.

Fondo: Recientemente cubrimos el síndrome aórtico agudo (SAA) en SGEM#430. AAS ha sido llamada la tríada letal e incluye disección aórtica (DA), hematoma intramural (IMH) y úlcera aórtica penetrante. [1]. Es una afección rara pero mortal que puede presentarse de forma atípica y provocar retrasos en el diagnóstico y un aumento asociado de la mortalidad.

Este episodio se centrará en la disección aórtica aguda (DAo), que se clasifica en dos tipos principales según el sistema de clasificación de Stanford: Tipo A y Tipo B. Este sistema se basa en la ubicación del desgarro y ayuda a guiar las estrategias de tratamiento.

Disecciones tipo A Involucra la aorta ascendente y puede extenderse hacia la aorta descendente. Es más común y más peligroso que el tipo B, ya que puede provocar complicaciones graves, como rotura del espacio pericárdico que provoca taponamiento cardíaco, insuficiencia de la válvula aórtica o infarto de miocardio. Los síntomas pueden incluir dolor en el pecho más intenso que se irradia hacia la espalda, pérdida del conocimiento o síntomas de accidente cerebrovascular si el suministro de sangre al cerebro se ve afectado. Los AoD tipo A generalmente requieren un viaje urgente al quirófano tan pronto como se identifican para reducir la probabilidad de un resultado horrible.

Las disecciones de tipo B ocurren únicamente en la aorta descendente, después de que ha pasado por las arterias que suministran sangre a los brazos y la cabeza. Son menos comunes que el tipo A y, por lo normal, suponen un riesgo menor para la vida, pero siguen siendo graves y potencialmente mortales si no se tratan adecuadamente. Los síntomas pueden incluir la aparición repentina de dolor en la espalda o el stomach, según la ubicación exacta y el alcance de la disección. El dolor a menudo se describe como desgarrante o desgarrador.

La velocidad es importante a la hora de realizar el diagnóstico de una EAo debido al aumento asociado de la mortalidad con los retrasos. [2,3]. Sabemos desde la semana pasada que las herramientas de decisión clínica (CDT) no están listas para el horario de máxima audiencia. Esto es consistente con el Colegio Americano de Médicos de Emergencia (ACEP) que no recomienda el uso rutinario de reglas de decisión clínica en casos sospechosos de EAo [4].

Pregunta clínica: ¿Cuál es la precisión diagnóstica de tres hallazgos ecográficos para la disección aórtica aguda?

Referencia: Gibbons y cols. El protocolo ecográfico para la evaluación emergente de disecciones aórticas (protocolo SPEED): un estudio observacional, prospectivo y multicéntrico. AEM febrero 2024.

• Población: Una muestra de conveniencia de pacientes adultos con sospecha clínica de AoD tipo A o B de Stanford antes de realizar una POCUS o CTA desde enero de 2010 hasta diciembre de 2019.
  • Excluido: Aquellos pacientes que no pueden dar su consentimiento, aquellos con una EAo preexistente o traumática y las personas que no recibieron una evaluación POCUS antes de la obtención de imágenes avanzadas (CTA, MRA o ETE).
• Intervención: POCUS realizado por PGY1 a 3 residentes de EM para identificar tres hallazgos ecográficos compatibles con disección aórtica aguda. Esto incluyó (1) la presencia de un derrame pericárdico o (2) un colgajo de la íntima, o (3) un diámetro del conducto de salida aórtico (AOFT) mayor de 35 mm medido desde la pared interna a la pared interna dentro de los 20 mm de la Anillo aórtico durante el last de la diástole.
• Comparación: ATC de tórax-abdomen-pelvis, MRI/MRA o ETE realizada por cardiología
• Resultado:
  • Resultado primario: Precisión diagnóstica en la identificación de AoD tipo A y B de Stanford
  • Resultados secundarios: Características de la prueba de cada uno de los tres hallazgos ecográficos individuales para diagnosticar las AoD tipo A y B de Stanford
• Tipo de estudio: Estudio multicéntrico, prospectivo, observacional, de cohorte de una muestra por conveniencia de pacientes adultos.

Dr. Ryan Gibbons

Este es el primer SGEMHOP de 2024. Me complace presentarles al Dr. Ryan Gibbons. Es un orgulloso graduado de la Facultad de Medicina Lewis Katz (LKSOM) en Universidad del templo donde completó su residencia en Medicina de Emergencia (EM), como jefe de residentes, seguida de una Ultrasonografía en Medicina de Emergencia Avanzada (AEMUS) compañerismo en Temple también. Actualmente, el Dr. Gibbons es profesor asociado de EM, director de becas de AEMUS y director de Ultrasonido en Educación Médica de Pregrado (UME).

Conclusiones de los autores: «El protocolo SPEED tiene una sensibilidad normal del 93,2% para la AoD».

Lista de verificación de calidad para estudios observacionales:

1. ¿El estudio abordó un tema claramente enfocado? Sí
2. ¿Utilizaron los autores un método apropiado para responder a su pregunta? Inseguro
3. ¿Se reclutó la cohorte de manera aceptable? No
4. ¿Se midió la exposición con precisión para minimizar el sesgo? Sí
5. ¿Se midió el resultado con precisión para minimizar el sesgo? Sí
6. ¿Han identificado los autores los factores de confusión más importantes? No
7. ¿El seguimiento de los sujetos fue lo suficientemente completo? Sí
8. ¿Qué tan precisos son los resultados? No muy preciso con un IC amplio del 95%
9. ¿Crees en los resultados? Sí
10. ¿Se pueden aplicar los resultados a la población native? Inseguro
11. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otras pruebas disponibles? No
12. Financiamiento del estudio: los investigadores no recibieron financiamiento y no declararon conflictos de intereses.

Resultados: A lo largo de diez años, se contactó a 1.314 pacientes y aceptaron participar en el estudio. La edad media fue de 59 años y el 49% eran mujeres. Se diagnosticaron 21 (1,5%) disecciones de Stanford tipo A y 23 (1,8%) de Stanford tipo B. De los 44 (3,3%) casos diagnosticados, 41 de ellos (93,2%) tuvieron al menos un hallazgo presente en POCUS.

Resultado clave: Si bien la sensibilidad de POCUS para la disección aórtica fue alta, el intervalo de confianza del 95% alrededor de la estimación puntual fue muy amplio debido al bajo número de casos.

• Resultado primario: Precisión diagnóstica en la identificación de AoD tipo A y B de Stanford

• Resultados secundarios: Características de la prueba de cada uno de los tres hallazgos ecográficos individuales para diagnosticar las AoD tipo A y B de Stanford.

Escuche el podcast de SGEM para escuchar a Ryan responder nuestras cinco preguntas nerds.

1. Ejemplo conveniente: Estos no fueron pacientes consecutivos sino más bien una muestra de conveniencia de pacientes con sospecha de EAo. ¿Cómo llegaron finalmente los pacientes al estudio y qué sesgos podría haber introducido esto en la muestra?

2. Ultrasonógrafos: Estas exploraciones fueron realizadas por residentes de medicina de emergencia de PGY1 – PGY3. Recibieron un curso introductorio de cuatro horas impartido por nuestra facultad de ultrasonido de emergencia. Además, cada residente completó una rotación de ultrasonido de emergencia de tres semanas durante su pasantía. No recibieron ninguna capacitación formal adicional antes de participar en el estudio, excepto la enseñanza estándar junto a la cama durante su residencia.. ¿Cree que esto se puede extrapolar a un médico tratante en un entorno no académico, comunitario o rural?

3. Falta de enmascaramiento: Los médicos que realizaron la exploración no estaban enmascarados. También tuvieron acceso a resultados de laboratorio (dímero D) e imágenes de película easy. ¿Cómo crees que eso podría haber sesgado los resultados?

4. Prevalencia mayor: Su prevalencia del 3,5% fue alta en comparación con los datos publicados anteriormente [5.6]. Esto también sugiere cierto sesgo de selección. ¿Qué otros sesgos podría sugerir esto?

5. Prevalencia baja: El 3,5% sigue siendo una cifra pequeña, aunque sea mayor que otros datos publicados. Este pequeño número de casos da como resultado un amplio intervalo de confianza del 95% alrededor de la estimación puntual de las métricas de precisión diagnóstica. ¿Qué impacto cree que pudo haber tenido esto en sus resultados?

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores, pero habríamos agregado que había un intervalo de confianza amplio alrededor de la sensibilidad informada del 93,2%.

Conclusión de SGEM: Las disecciones aórticas son diagnósticos raros, diagnósticos mortales y difíciles de diagnosticar incluso con POCUS.

Resolución del caso: El cirujano vascular cube que nos pongamos en camino y no esperemos a que el escáner CT esté en funcionamiento. La velocidad es basic y estarán disponibles a su llegada para evaluar al paciente. El paciente llega vivo y usted transfiere la atención al equipo vascular. Cuando regresa al hospital comunitario, descubre que la CTA muestra una disección aórtica tipo B de Stanford y que el equipo vascular está analizando los próximos pasos con el paciente y su familia.

Dr. Neil Dasgupta

Aplicacion clinica: Este es un estudio interesante, pero sería necesario replicarlo en otros entornos clínicos para ver si podría ser una forma rápida y precisa de diagnosticar la EAo.

¿Qué le digo al paciente? Parece que el vaso sanguíneo grande que sale del corazón tiene un desgarro. Esta es una condición grave y potencialmente mortal. Necesitamos llevarte al hospital de la ciudad lo antes posible. La ambulancia está en camino y los cirujanos vasculares esperan su llegada.

Concurso Keener: El ganador de la semana pasada fue David Bowden. Sabía que la hierba de San Juan tiene cierta evidencia de eficacia en el tratamiento de la depresión leve a moderada.

Escuche el podcast para escuchar la pregunta de este episodio. Si crees que sabes la respuesta, envía un correo electrónico a TheSGEM@gmail.com. La primera respuesta correcta recibirá un fantástico premio escéptico.

SGEMHOP: Ahora es vuestro turno SGEMers. ¿Qué opinas de este episodio de POCUS para diagnosticar la AoD? Tuitea tus comentarios usando #SGEMHOP. ¿Qué preguntas tienes para Ryan y su equipo? Pregúntales en el weblog de SGEM. Los mejores comentarios de las redes sociales se publicarán en AEM.

Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía para escépticos sobre medicina de emergencia.

Referencias:

1. Rotella JA, Yeoh M. Domar a la cebra: desentrañar las barreras para el diagnóstico de la disección aórtica. Emerg Med Australas 2018;30:119–21.
2. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, et al. Directrices ESC de 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de enfermedades aórticas: documento que cubre las enfermedades aórticas agudas y crónicas de la aorta torácica y stomach del adulto. El Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedades Aórticas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Corazón J. 2014;35:2873-2926.
3. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, et al. Presentación, diagnóstico y resultados de la disección aórtica aguda: tendencias de 17 años del Registro Internacional de Disección Aórtica Aguda. J. Am Coll Cardiol. 2015;66(4):350-358.
4. Diercks DB, Promes SB, Schuur JD, Shah Okay, Valente JH, Cantrill SV. Política clínica: cuestiones críticas en la evaluación y el tratamiento de pacientes adultos con sospecha de disección aórtica torácica aguda no traumática. Ann Emerg Med. 2015;65:32-42.
5. Tsai TT, Nienaber CA, Eagle KA. Síndromes aórticos agudos. Circulación. 2005;112:3802-3813.
6. Fojtik JP, Costantino TG, Dean AJ. El diagnóstico de disección aórtica mediante ecografía en medicina de urgencia. J Emerg Med. 2007;32(2):191-196.