La inspiración para esta publicación proviene de mi lectura de la historia de la psiquiatría. Ese no period un interés specific para mí hasta que comencé a investigar hilos de conocimiento que se remontaban al pasado. Luego comencé a observar cómo evolucionó la psiquiatría estadounidense y el hecho de que en realidad no existía al mismo tiempo que existía la psiquiatría en Europa. Esto es históricamente confuso en Estados Unidos, donde ciertos movimientos intentan conectar la psiquiatría con acontecimientos históricos donde no existen conexiones.
El desarrollo de la psiquiatría en Europa es una historia complicada e interesante. La característica más sorprendente es que aquellos primeros psiquiatras estaban capacitados en neuroanatomía, neuropatología, neurología y psiquiatría. Freud fue un Privadozent en neuropatología. Adolph Meyer emigró a los EE. UU. como neuropatólogo y finalmente se convirtió en presidente de psiquiatría en Johns Hopkins, lo que finalmente influyó en un número significativo de psiquiatras estadounidenses.
Al leer sobre estos primeros psiquiatras, algunos autores se referirán a ellos como neurólogos a pesar de que la persona en cuestión se identificara como psiquiatra (los ejemplos incluyen a Otto Binswanger ((1852-1929) y Wilhelm Griesinger (1817-1868)). Más concretamente, probablemente eran neuropsiquiatras y eso tiene relevancia para el sistema de certificación de la junta en los EE. UU. Antes de obtener la certificación de la junta, la mayoría de los psiquiatras en los EE. UU. eran neuropsiquiatras y practicaban la neurología y la psiquiatría. Todo eso cambió en 1934 cuando la Junta Estadounidense de Psiquiatría y Neurología (ABPN) estableció la regla de que todos los psiquiatras que practican ambas especialidades deben aprobar ambos exámenes de certificación de la junta.
Leer el artículo (1) sobre Bleuler fue interesante porque es una lectura fácil que enfatiza varios conceptos en psiquiatría que simplemente se repiten si no los entiendes. Primero
Es el antiguo debate sobre diagnósticos categóricos versus diagnósticos dimensionales. El autor concluye que Bleuler apoyaba los diagnósticos dimensionales, pero parece que describen su proceso como uno de formulación detallada más que de dimensiones. Esto tenía sus raíces en su método de psiquiatría clínica. Supongo que se podría imaginar una escala de cuatro dimensiones basada en las “4 As” de Bleuler (ver más abajo), pero mi interpretación es que buscaba una historia médica, acquainted, social y de desarrollo detallada. Se le describe como un médico que tenía un estrecho contacto con los pacientes, más que como un experimentador: esos eran los datos que le interesaban.
En segundo lugar, no se puede negar la riqueza del panorama psiquiátrico durante la época de Bleuler. Los psiquiatras escribían e investigaban en todo el espectro de la neurología, la neurociencia, la psicología y la psiquiatría teórica. No faltaron concepts para describir fenómenos clínicos o posibles tratamientos. Bleuler tuvo contacto con muchos psiquiatras destacados de su época y se conocían sus opiniones sobre algunas de sus teorías.
Tercero, El enfoque de Bleuler podría considerarse pluralista, si usamos la jerga precise. Él period
claramente comprometidos en hacer el ámbito subjetivo y las evaluaciones individualizadas. Pensó que la esquizofrenia podría ser una neurosis exagerada derivada de conflictos psicológicos. Creía que el proceso de la enfermedad tenía una base biológica pero se centraba en un tratamiento psicológico. Tampoco consideró que la esquizofrenia tuviera un curso de deterioro uniforme. Sus pensamientos sobre la biología del trastorno sin duda se vieron afectados por el hecho de que él no period un experimentalista, no había tratamientos biológicos útiles y, a pesar de muchos estudios de autopsia, no había buenos correlatos anatómicos o histológicos de la esquizofrenia.
Los patrones y temas señalados en este artículo se encuentran a lo largo de la historia de la psiquiatría. Desde que la psiquiatría se convirtió en la profesión por defecto para el tratamiento de enfermedades mentales graves, ha habido hipótesis sobre la naturaleza de las enfermedades, cómo evaluarlas médicamente y cómo tratarlas. Como se ilustra en este weblog, a menudo hay críticos fuera del campo que parecen hacer estas preguntas como si ningún psiquiatra hubiera pensado en ellas en el pasado.
En muchos sentidos, el panorama intelectual de la psiquiatría de principios de siglo period más rico de lo que es hoy. Actualmente contamos con un producto refinado en cuanto a clasificación, pero muchas de las cuestiones relevantes de la psicopatología y la neurociencia siguen abiertas. El problema básico de la complejidad biológica no tiene respuesta fácil y sólo recientemente se está abordando. Las opciones biológicas y psicoterapéuticas parecen haberse visto agotadas por el problema de heterogeneidad. Desde una perspectiva histórica, lo que me resulta más alarmante es que no ha habido una síntesis de estas preguntas y enfoques para poner al día a los psiquiatras y estudiantes actuales. Gran parte del tiempo parece dedicarse a las mismas técnicas de investigación y a criticar interminables ensayos clínicos.
A nivel world, el panorama intelectual del campo parece restringido. El proceso de certificación de la junta ciertamente ha sido parte de eso, así como de los objetivos generales de la estandarización. Ha habido un inmenso esfuerzo para estandarizar la nomenclatura a costa de restarle importancia a la psicopatología. La práctica clínica se ha estandarizado en gran medida basándose en entornos y códigos administrativos. La documentación ha sido estandarizada mediante los mismos códigos y la historia clínica electrónica. Gran parte de la documentación es esencialmente inútil para describir el progreso del paciente o las características únicas del individuo y está esencialmente ahí para satisfacer a los administradores de empresas. La formación de nuevos psiquiatras está estandarizada en algunas áreas, pero hay muy pocos detalles específicos en términos de lo que los alumnos necesitan ver para ser buenos psiquiatras. Por ejemplo, existe la suposición aparente de que si pasa uno o dos meses en una clínica de neurología, tendrá una exposición adecuada para evaluar con precisión los problemas neurológicos que se presentan como problemas psiquiátricos y tomar las decisiones correctas de clasificación o tratamiento.
No creo que sea necesario mucho para ampliar el panorama intelectual de los programas de residencia. Hará falta un poco de integración. Los órganos sancionadores de la educación médica han hecho que la tarea sea más difícil de lo que debería ser al no especificar todos los temas educativos importantes y dejar que los programas los resuelvan por su cuenta. Eso significa que los residentes verán ciertos conceptos de manera inconsistente, si es que lo hacen, las presentaciones y seminarios dependerán de la disponibilidad, el interés y la calidad del private docente, e incluso entonces, es possible que los temas se sigan con demasiada rigidez.
La primera pregunta es ¿cuál debería ser exactamente ese paisaje? Requisitos de residencia por parte del ACGM
son sorprendentemente vagos. Se centran principalmente en experiencias clínicas basadas en poblaciones y entornos clínicos, disponibilidad de supervisión y objetivos primordiales de excelencia, motivación e interés por parte del profesorado. Existen algunos marcadores técnicos amplios de experiencias específicas por subespecialidad o habilidad psiquiátrica (por ejemplo, psicoterapia, manejo de interacciones medicamentosas, and many others.). Sé que los directores de la residencia se reúnen con frecuencia y no me sorprendería saber que hay enfoques más detallados compartidos entre ellos, pero si eso ocurre, no sé dónde acceder a ellos.
Mi enfoque sugerido en materia de integración sería enseñar las controversias históricas y los conceptos que todavía son relevantes al mismo tiempo. Ya existen varios artículos integradores en la literatura. También hay todavía algunos conceptos importantes que necesitan formulación y discusión, como las cuestiones de diversidad biológica y heterogeneidad que afectan a toda la medicina. Ya existe un modelo académico potencial para este enfoque y sugiero que esté en Voet, Voet y Pratt – Fundamentos de bioquímica – 6ª edición. Una de las cuestiones que surge con frecuencia durante discusiones de esta naturaleza es cuánta filosofía se debe incluir. Mi lectura de la literatura sugiere que, en todo caso, se ha aplicado un exceso de filosofía a la psiquiatría.
A veces se hace que la psiquiatría parezca como si los propios psiquiatras nunca hubieran considerado las preguntas obvias. Enseñar a los residentes sobre psiquiatría y la forma en que los psiquiatras han intentado formular y resolver problemas me parece un punto de partida tan bueno como cualquier otro.
Puede comenzar con los nombres de este documento.
George Dawson, MD, DFAPA
Referencias:
1: Heckers S. Bleuler y la neurobiología de la esquizofrenia. Toro esquizofrénico. 2011 noviembre;37(6):1131-5. doi: 10.1093/schbul/sbr108. Publicación electrónica del 26 de agosto de 2011. PMID: 21873614; PMCID: PMC3196934.
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