SGEM#421: Creo que me daría un ataque al corazón, ¿tal vez no en una zona rural?

Referencia: Stopyra et al. El retraso del primer contacto médico hasta el momento de la reperfusión aumenta la mortalidad en pacientes rurales de EMS con STEMI. AEM noviembre de 2023.

Escéptico invitado: Dra. Lauren Westafer, profesora asistente en el Departamento de Medicina de Emergencia de la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts – Baystate. Es cofundadora de FOAMcast e investigadora científica sobre implementación y embolia pulmonar. El Dr. Westafer se desempeña como editor de redes sociales y editor de metodología de investigación en Annals of Emergency Medication.

Caso: Un hombre de 72 años con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes llama a los servicios médicos de urgencia (SEM) por presión torácica y disnea que comenzó hace 1 hora. Al llegar el SEM, encuentran que el paciente está sudoroso y con signos vitales normales. Un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones demuestra elevaciones del ST en las derivaciones II, III y aVF con depresiones del ST en las derivaciones I y aVL y el equipo comienza el transporte al hospital con capacidad de intervención coronaria percutánea (PCI) más cercano.

Fondo: Hemos cubierto varias veces el tema de los infartos en la SGEM. Estos incluyen observar la puntuación HEART, las pruebas de troponina y las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. Un aspecto que no hemos abordado es el rural..

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Las pautas actuales apuntan a un tiempo entre el primer contacto médico (FMC), como el EMS en el lugar y el despliegue del stent o balón (PCI), de 90 minutos o menos. Si se prevé que el tiempo desde el FMC hasta la PCI sea superior a 120 minutos, las directrices recomiendan la trombólisis sistémica en lugar de la PCI. [1].

He publicado sobre este tema con un proyecto que llamamos “Tiempo de la puerta del granero a la aguja” [2]. Observamos a 101 pacientes con STEMI de dos SU rurales. La mediana del tiempo puerta-ECG fue de 6 minutos, el tiempo puerta-médico fue de 8 minutos y el tiempo DTN fue de 27 minutos; El 58% de los pacientes recibieron trombolíticos en 30 minutos.

Se han diseñado sistemas regionales de atención para reconocer rápidamente a los pacientes con STEMI y orientar a los pacientes con STEMI hacia una reperfusión oportuna. Muchos hospitales no ofrecen PCI, lo que prolonga los tiempos de transporte, lo que afecta desproporcionadamente a los pacientes rurales. Hay varios intervalos de tiempo distintos en la atención de los pacientes con STEMI y no está claro qué pasos en la atención de los pacientes antes de la PCI contribuyen a retrasos evitables.

Pregunta clínica: ¿Existe una asociación entre la mortalidad hospitalaria y el tiempo entre el primer contacto médico y la intervención coronaria percutánea primaria en pacientes rurales que presentan un STEMI?

Referencia: Stopyra et al. El retraso del primer contacto médico hasta el momento de la reperfusión aumenta la mortalidad en pacientes rurales de EMS con STEMI. AEM noviembre de 2023.

• Población: Pacientes ≥ 18 años de edad que fueron transportados a uno de los tres hospitales de atención terciaria por una agencia rural de EMS y recibieron intervención coronaria percutánea (PCI) primaria para STEMI. La agencia rural fue definida por los códigos del censo de EE. UU. (2014)
  • Excluido: Pacientes <18 años, aquellos que sufrieron un paro cardíaco prehospitalario y aquellos que fueron trasladados entre hospitales
• Exposición: Primer contacto médico de 90 minutos hasta el objetivo de PCI (definido como el tiempo entre el momento registrado como la llegada del private de EMS a la escena y el momento en que se implementó la angioplastia o el stent).
• Comparación: Primer contacto médico con PCI más de 90 minutos
• Resultado:
  • Resultado primario: Mortalidad hospitalaria por todas las causas durante la hospitalización índice
  • Resultados secundarios: Intervalos de tiempo prehospitalarios estratificados por índice de mortalidad hospitalaria.
• Tipo de estudio: Un estudio de cohorte retrospectivo de ocho agencias EMS rurales de Carolina del Norte entre enero de 2016 y marzo de 2020.

Dr. Michael Supples

Este es un episodio de SGEMHOP y es un placer para mí presentarles al Dr. Michael Supples. Es profesor asistente de medicina de emergencia y docente dentro de la beca de servicios médicos de emergencia de la Facultad de Medicina Wake Forest en Carolina del Norte. Tiene doble internado en EM y EMS y se centra en la investigación prehospitalaria. Responde

Conclusiones de los autores: “La muerte entre los pacientes rurales con STEMI fue cuatro veces más possible cuando no recibieron PCI en 90 minutos”.

Lista de management de calidad para Estudio observacional:

1. ¿El estudio abordó un tema claramente enfocado? Sí
2. ¿Utilizaron los autores un método apropiado para responder a su pregunta? Sí
3. ¿Se reclutó la cohorte de manera aceptable? Sí
4. ¿Se midió la exposición con precisión para minimizar el sesgo? Sí
5. ¿Se midió el resultado con precisión para minimizar el sesgo? Sí
6. ¿Han identificado los autores los factores de confusión más importantes? Inseguro
7. ¿El seguimiento de los temas fue lo suficientemente completo? Sí
8. ¿Qué tan precisos son los resultados? No muy preciso.
9. ¿Crees en los resultados? Sí
10. ¿Se pueden aplicar los resultados a la población native? Inseguro
11. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otras pruebas disponibles? Sí
12. ¿Financiamiento del estudio? Beca del Centro Nacional para el Avance de las Ciencias Traslacionales de los Institutos Nacionales de Salud

Resultados: Se incluyeron en el estudio un complete de 365 pacientes rurales con STEMI. La edad promedio fue de 63 años, el 70% eran hombres, el 46% fumaban, el 69% padecían hipertensión, el 61% hipercolesterolemia y el 29% diabetes. La ICP se realizó <90 minutos el 61% de las veces y <120 minutos en el 89%. La mortalidad hospitalaria world fue del 3% (11/365)

Resultados clave: Los pacientes que recibieron PCI dentro de los 90 minutos se asociaron con una menor mortalidad hospitalaria.

• Resultado primario: Mortalidad hospitalaria por todas las causas durante la hospitalización índice
  • 1,4% (3/221) si se trata <90 min frente a 5,6% (8/144) si se trata >90 min pag= 0,03 (IC del 95 %; 0,3 % a 8,8 %)
  • Cumplir el objetivo de tiempo de 90 minutos arrojó un valor predictivo negativo (VPN) del 98,6 % (IC del 95 %; 96,1 % a 99,7 %).
  • Un tiempo de FMC a PCI de 78 minutos fue el punto de corte óptimo para los pacientes con STEMI rural, lo que arrojó un VPN del 99,3 % (IC del 95 %; 96,1 % a 100 %) para la muerte índice.
  • Área bajo la curva operativa del receptor (AUC) = 0,752 (IC95%: 0,581, 0,922)
• Resultados secundarios: Intervalos de tiempo prehospitalarios estratificados por índice de mortalidad hospitalaria.

Este es un estudio observacional por lo que sólo podemos sacar conclusiones de asociaciones. También mencionamos que solo hubo 11 muertes, lo que da amplios intervalos de confianza del 95%. Escuche el podcast para escuchar a Michael responder nuestras cinco preguntas nerds.

1) Confuso – Según la Tabla 1, los pacientes que experimentaron mortalidad hospitalaria eran aproximadamente una década mayores y más pacientes tenían comorbilidades cardiovasculares clave (hipertensión, hipercolesterolemia, diabetes e IM o CABG previo). Un issue de confusión es una variable que se asocia con la exposición primaria de interés y el resultado de la enfermedad de interés. ¿Puede discutir la decisión de ajustar/no ajustar por posibles factores de confusión en este estudio?

2) Inferencia causal – Parece que la mayor parte del tiempo del primer contacto médico hasta el tiempo de PCI entre los que vivieron y los que murieron en el hospital estuvo en la puerta del tiempo de PCI. Esto difería en 30 minutos entre grupos, mientras que la mayoría de los otros momentos (por ejemplo, tiempo de despacho, tiempo de respuesta, tiempo de escena, and so on.) solo diferían en una mediana de 0-1 minutos. El tiempo de activación fue mayor en el grupo que murió, pero por un período de tiempo más corto. Para mí, esto sugiere que hay algo en la presentación del paciente o en la prestación de atención hospitalaria que es diferente o más complicada. ¿Qué piensa sobre esto y el papel del transporte prehospitalario?

3) Agrupación – Los grupos son comunes en medicina: agencias de servicios médicos de emergencia que tratan a los pacientes, el hospital al que acude el paciente o incluso el médico tratante. El resultado de interés puede variar menos dentro del grupo que en todo el conjunto de datos. ¿Puede contarnos más sobre su decisión (apropiada) de ajustarse a los conglomerados?

4) Generalizabilidad – En este estudio, la mediana del tiempo de respuesta fue de 9 minutos, la mediana del tiempo de transporte fue de 27 minutos y la mediana del tiempo complete del EMS fue de 41 minutos. Por lo tanto, aunque estos pacientes fueron clasificados como rurales, el acceso a un centro de PCI fue relativamente oportuno (es decir, no en ubicaciones rurales remotas). ¿Cómo crees que esto podría afectar los resultados?

5) Sesgo de selección – Este estudio incluyó a personas que tuvieron un STEMI y recibieron PCI. Puede haber circunstancias en las que un paciente tenga un infarto de miocardio oclusivo (incluido STEMI) pero no reciba una PCI (por ejemplo, el paciente murió; posibilidad de sesgo de tiempo inmortal) [3]. ¿Cómo crees que esto podría afectar los resultados?

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: La atención oportuna de los pacientes con infarto de miocardio oclusivo es imperativa y es possible que existan disparidades geográficas. Sin embargo, es possible que existan varios factores de confusión a nivel del paciente que también influyen en el tiempo hasta la PCI.

Conclusión de SGEM: Una mayor mortalidad hospitalaria en pacientes rurales con STEMI se asocia con un mayor tiempo desde el primer contacto médico hasta la intervención coronaria percutánea.

Resolución del caso: EMS activa la vía native STEMI inmediatamente después de que el paciente recibe aspirina y nitroglicerina y es transportado al hospital más cercano con capacidad para PCI.

Dra. Lauren Westafer

Aplicacion clinica: Reducir los retrasos innecesarios en los entornos prehospitalario y de urgencias es importante en la atención de pacientes con infarto de miocardio oclusivo. Es possible que en entornos rurales exista potencial para optimizar la atención para cumplir con los puntos de referencia recomendados o proporcionar terapia alternativa cuando sea necesario.

¿Qué le digo a mi paciente? Estás sufriendo un infarto. Pasaremos por alto el hospital más cercano y lo transportaremos al hospital más cercano que podrá aliviar el bloqueo en su corazón. Las cosas se moverán muy rápidamente para cuidarlo lo mejor posible.

Concurso Keener: La ganadora de la semana pasada fue Amanda dos Santos. Ella supo “lectura húmeda” se refiere a cuando las películas simples se revelaron en soluciones líquidas. La lectura preliminar se haría en algún momento cuando la película estuviera húmeda y aún secándose.

Escuche el programa de esta semana para escuchar la pregunta más interesante del concurso. Si crees que sabes la respuesta envía un correo electrónico a ElSGEM@gmail.com con «más entusiasta”en la línea de asunto. La primera respuesta correcta recibirá un fantástico premio escéptico.

SGEMHOP: Ahora es vuestro turno SGEMers. ¿Qué opinas de este estudio de pacientes rurales con STEMI? Tuitea tus comentarios usando #SGEMHOP. ¿Qué preguntas tienes para Michael y su equipo? Pregúntales en el weblog de SGEM. Los mejores comentarios de las redes sociales se publicarán en AEM.

Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía para escépticos sobre medicina de emergencia.

Referencias:

1. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. Directrices de la ACCF/AHA para el tratamiento del infarto de miocardio con elevación del segmento ST: un informe de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón TASk Power sobre directrices de práctica. Circulación. 2013;127(4):e362-e425. doi:10.1161/CIR.0b013e3182742cf6
2. Vlahaki D, Fiaani M, Milne WK. En los departamentos de emergencia rurales es posible un tiempo puerta-aguja de 30 minutos o menos para la trombólisis del infarto de miocardio. CJEM. Septiembre de 2008; 10(5): 429-33. doi: 10.1017/s1481803500010502. PMID: 18826730.
3. Yadav Okay, Lewis RJ. Sesgo del tiempo inmortal en estudios observacionales. JAMA. 2021;325(7):686–687. doi:10.1001/jama.2020.9151