un nuevo articulo del investigador de psicosis Lex Wunderink sugiere que los fármacos antipsicóticos pueden reducirse de forma segura y eficaz sin aumentar el riesgo de recaída. Las claves, según Wunderink, parecen estar disminuyendo más lentamente de lo que se pensaba e involucrando al paciente y a su familia en una toma de decisiones personalizada.
“Muchos pacientes con psicosis quieren suspender sus medicamentos antipsicóticos debido a efectos secundarios graves que dificultan su funcionamiento diario a largo plazo. El principal inconveniente de la interrupción es la recaída. Las estrategias modernas de reducción parecen reducir el riesgo de recaída a un nivel aceptable”, escribe Wunderink.
Añade que, aunque estos hallazgos todavía necesitan replicarse, ya se están realizando varios estudios que podrían proporcionar confirmación y más detalles sobre los mejores procesos de reducción gradual.
Según Wunderink, los fármacos antipsicóticos pueden ser eficaces en el tratamiento inmediato de la psicosis, reduciendo las alucinaciones y los delirios que son característicos del síndrome. Sin embargo, señala que los medicamentos tienen efectos nocivos (p. ej., disfunción sexual, discinesia tardía, síndrome metabólico) e incluso empeoran los llamados «síntomas negativos» de apatía, anhedonia y deterioro cognitivo. Debido a los fuertes efectos negativos sobre la calidad de vida, muchos pacientes quieren reducir la dosis o eliminar el fármaco por completo.
Según Wunderink, los estudios han demostrado que en realidad es posible hacerlo sin aumentar el riesgo de recaída. Un estudio de 2023 demostró que el uso de una reducción gradual lenta y personalizada, El 74,5% de los pacientes lograron reducir su dosis y terminaron con mejores resultados que aquellos que continuaron tomando los medicamentos. Sólo el 11,8% experimentó una recaída, una tasa comparable a la de aquellos que continuaron tomando la dosis completa de fármacos antipsicóticos.
Escribe: “Después de la remisión de los síntomas positivos, los fármacos antidopaminérgicos pueden hacer más daño que bien, a menos que sean necesarios para prevenir un trastorno dopaminérgico en pacientes vulnerables: debemos encontrar la dosis antipsicótica más baja que impida que los síntomas positivos resurjan en cada caso particular person. «
Wunderink también cita los resultados de su seguimiento de siete años de personas que redujeron su prescripción de antipsicóticos. Si bien el ensayo inicial de dos años mostró un mayor riesgo de recaída para quienes comenzaron a reducir gradualmente los antipsicóticos, después de siete años, los del grupo de reducción de dosis tenían más del doble de probabilidades de recuperarse que los que mantuvieron el tratamiento (40,4% frente a 17,6%).
De manera related, un metaanálisis reciente encontró que las personas con esquizofrenia que dejaron de tomar medicamentos antipsicóticos tenían mejores resultados a largo plazo en términos de funcionamiento social, empleo y calidad de vida. Reforzando el punto de Wunderink, ese análisis encontró que los estudios que involucraban estrategias de reducción individualizadas mostraron los mejores resultados.
Wunderink señala que uno de los principales problemas con los antipsicóticos es la hipersensibilización a la dopamina: dado que los fármacos bloquean los receptores de dopamina D2, el cerebro los compensa mediante una regulación positiva. Cuando se eliminan los medicamentos, el cerebro se vuelve hipersensible a la dopamina, lo que hace que el paciente tenga más probabilidades de recaer. Por esta razón, escribe Wunderink, se necesita una reducción gradual para permitir que el cerebro tenga tiempo de adaptarse a los diferentes niveles de dopamina.
«Esto podría explicar por qué los pacientes crónicos y con episodios múltiples generalmente necesitan dosis más altas de antipsicóticos que los pacientes con un primer episodio, por qué la incidencia de discinesia tardía depende linealmente de la duración del bloqueo de la dopamina y por qué las llamadas psicosis de rebote ocurren después de una interrupción abrupta de los fármacos bloqueadores de la dopamina”, escribe.
Ya en 1967, los investigadores habían identificado que los resultados de los pacientes que tomaban antipsicóticos no eran mejores que antes de la introducción de estos fármacos; Los resultados fueron incluso, en algunos aspectos, peores. En 1976, Los investigadores plantearon la pregunta.: “¿Es peor el remedio que la enfermedad?” Este resultado se siguió encontrando, con investigadores en 1977 y En los próximos años sugiriendo que las drogas en sí mismas podrían ser responsables de alterar el cerebro de manera dañinaempeorando los resultados para quienes los usaron.
En efecto, un ensayo financiado por el NIMH realizado por Martin Harrow y Thomas Jobe Descubrió que después de 15 años, quienes dejaron de tomar medicamentos antipsicóticos tenían ocho veces más probabilidades de recuperarse.
Compararon los resultados de personas con otros trastornos (no sólo esquizofrenia) como una forma de explicar la confusión por indicación. Aquellos con esquizofrenia (el diagnóstico más grave) que dejaron de tomar antipsicóticos tuvieron mejores resultados que aquellos con diagnósticos menos graves OMS hizo tomar antipsicóticos. Aquellos con esquizofrenia que continuaron con el tratamiento farmacológico tuvieron los peores resultados.
Este sigue siendo el principal hallazgo de los resultados a largo plazo hasta el día de hoy. En un estudio de 2023 de resultados de cinco años Después del primer episodio de psicosis, los investigadores encontraron que aquellos que no recibieron antipsicóticos durante el primer mes tenían el doble de probabilidades de recuperarse. Un estudio anterior realizado por los mismos autores analizó la exposición acumulada a antipsicóticos de todos los pacientes con un primer episodio de psicosis durante un período de 19 años; ese estudio también encontró que aquellos que tomaron la mayor cantidad de medicamentos durante un período más prolongado tuvieron peores resultados, incluidas tasas de mortalidad más altas. En ambos estudios, los investigadores tuvieron en cuenta cuidadosamente los factores de confusión según la indicación y otros posibles factores.
En una revisión sistemática de 2013, los investigadores encontraron que las tasas de recuperación de las personas con psicosis han disminuido con el tiempo, con una disminución particularmente pronunciada en la period moderna del tratamiento con fármacos antipsicóticos. Desde un máximo del 18% en 1941-1955, la tasa de recuperación ha caído al 6% desde finales de los años noventa.
En última instancia, según Wunderink, debido a los potentes efectos negativos de los fármacos, los pacientes seguirán queriendo reducir o suspender los antipsicóticos. Por lo tanto, los médicos deben ayudar a los pacientes a reducir su dosis, para que no la suspendan abruptamente y recaigan debido a la hipersensibilización a la dopamina. La mejor evidencia que existe indica que un proceso de reducción gradual personalizado y lento, con la capacidad de detenerse una vez que el paciente comienza a tener dificultades, es la mejor opción.
Según Wunderink, esto también tiene la ventaja de mejorar la relación y la confianza entre el paciente y el proveedor, permitiendo así un mejor tratamiento.
Wunderink escribe: “Todavía no entendemos los mecanismos más importantes que causan la psicosis y la recaída, ni somos capaces de predecir quién depende de los fármacos antipsicóticos después de la remisión de la psicosis y quién no. Aceptar esto es importante, pero puede ser aún más importante trabajar junto con sus pacientes e intentar encontrar el mejor tratamiento individualizado para cada persona que tenga que lidiar con la psicosis”.
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Wunderink, L. (2024). Cambiando las perspectivas de la psicosis y la dosificación de fármacos antipsicóticos hacia un manejo personalizado de los antipsicóticos en la práctica clínica. Revista de rehabilitación psiquiátrica. Publicado en línea el 22 de abril de 2024. https://dx.doi.org/10.1037/prj0000614 (Enlace)
