SGEM#420: Me derriban, pero me vuelvo a levantar. ¿Tengo una fractura de escafoides?

Referencia: Coventry y cols. ¿Qué características clínicas predicen mejor las fracturas ocultas de escafoides? Una revisión sistemática de los estudios de precisión de las pruebas diagnósticas. Emerg Med J. Agosto de 2023

Escéptico invitado: El Dr. Matt Schmitz es un cirujano ortopédico que se subespecializa en deportes para adolescentes y preservación de la cadera. Pronto hará la transición fuera del ejército de EE. UU. después de una carrera de 20 años en la Fuerza Aérea y pronto será profesor clínico de ortopedia en UC San Diego.

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Caso: Un trabajador handbook de 24 años acude al departamento de urgencias (SU) después de beber demasiadas cervezas, tener un desacuerdo con otro bebedor de cerveza y ser derribado. El mecanismo se describió como una lesión clásica de FOOSH (caída con la mano extendida). La exploración revela dolor a lo largo de la muñeca y en la tabaquera anatómica. Sin embargo, las radiografías dicen «regular”por radiología.

Fondo: Las fracturas del escafoides son las fracturas del carpo más comunes que se presentan en el servicio de urgencias. Una de las mejores revisiones sistemáticas y metanálisis sobre el tema que analiza la precisión diagnóstica de la anamnesis, el examen físico y las imágenes es la de Carpenter et al de AEM 2014. [1]. Entramos en algunos detalles sobre SGEM#385.

Muchas posibles fracturas de escafoides están inmovilizadas, pero esto puede perjudicar el trabajo, la escuela y las actividades de la vida diaria. Las radiografías iniciales detectan sólo alrededor del 17% de las fracturas. [2]. Hacer un seguimiento de los pacientes en un par de semanas para repetir las radiografías puede generar aproximadamente un 7% más [3].

Las resonancias magnéticas tienen mayor precisión diagnóstica [1] pero es posible que no esté disponible en algunas áreas y puede ser costoso y no siempre estar disponible. Una tomografía computarizada no es tan precisa como una resonancia magnética, pero tiene un costo diferente: la exposición a la radiación. [1].

Pregunta clínica: Qué hacer con un paciente que presenta una lesión de FOOSH y tiene una radiografía regular; ¿Existen hallazgos del examen clínico que puedan ayudar a descartar una fractura de escafoides?

Referencia: Coventry y cols. ¿Qué características clínicas predicen mejor las fracturas ocultas de escafoides? Una revisión sistemática de los estudios de precisión de las pruebas diagnósticas. Emerg Med J. Agosto de 2023

• Población: Pacientes con sospecha clínica de fractura de escafoides pero radiografía inicial regular
  • Excluido: Estudios que no tenían suficiente información para crear una tabla de 2×2 incluso después de contactar a los autores del estudio.
• Intervención: Varias maniobras de exploración física.
• Comparación: N / A
• Resultado: Precisión diagnóstica expresada como sensibilidades, especificidad y ratios de probabilidad.

Conclusiones de los autores: “Ninguna característica excluye satisfactoriamente una fractura de escafoides oculta. Trabajos futuros deberían explorar si una combinación de características clínicas, posiblemente junto con las características de la lesión (como el mecanismo) y una radiografía inicial regular, podrían excluir la fractura. El dolor en supinación contra la resistencia se beneficiaría de una validación externa”.

Lista de verificación de calidad para estudios de diagnóstico de revisión sistemática:

1. La pregunta diagnóstica es clínicamente relevante con un criterio estándar establecido. Sí
2. La búsqueda de estudios fue detallada y exhaustiva. Sí
3. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios primarios para detectar formas comunes de sesgo de investigación diagnóstica. No
4. La evaluación de los estudios fue reproducible. Sí
5. Hubo poca heterogeneidad en las estimaciones de sensibilidad o especificidad. No
   6. La precisión diagnóstica resumida es lo suficientemente precisa como para mejorar los modelos de toma de decisiones clínicas existentes. No

Resultados: Buscaron en la literatura mundial, siguieron las directrices PRISMA y encontraron ocho estudios de los cuales cuatro incluían un pequeño número de niños. Se incluyeron 1.685 lesiones de muñeca en la SRMA, de las cuales 123 (9%) eran fracturas de escafoides ocultas (radiografías iniciales normales). Se informó que la mayoría de los estudios tenían un riesgo basic de sesgo bajo.

Resultados clave: No hubo ningún examen físico que pudiera descartar con seguridad una fractura oculta de escafoides.

• Resultado primario: Precisión diagnóstica
  • La mejor prueba para índices de probabilidad tanto positivos como negativos como la prueba de dolor en supinación contra resistencia basada en un pequeño estudio de solo 53 pacientes con 9 fracturas ocultas (17%)
  • LR+ 45,0 (IC del 95 %: 6,5 a 312,5)
  • LR- 0,1 (IC del 95 %; 0,0 a 0,7)

1) Sesgo de selección: Los autores mencionan que los hallazgos del examen físico contribuyeron a la sospecha clínica de fractura. Esto podría ser una fuente de Sesgo de selección. La definición según el Centro de Medicina Basada en la Evidencia de la Universidad de Oxford “Ocurre cuando los individuos o grupos en un estudio difieren sistemáticamente de la población de interés, lo que lleva a un error sistemático en una asociación o resultado”.

2) Predominio: La sensibilidad depende del espectro de la enfermedad, mientras que la especificidad depende del espectro de la no enfermedad. Por lo tanto, se puede aumentar falsamente la sensibilidad si en la práctica clínica hay muchas personas muy enfermas (más enfermas que las que se atienden en el servicio de urgencias). La especificidad puede parecer excelente si no hay pacientes enfermos en la cohorte (bueno, preocupado) [4].

La prevalencia de fracturas ocultas en este estudio fue del 9%. No está claro si esta prevalencia habría cambiado la precisión diagnóstica de las distintas pruebas para marcar una diferencia clínicamente importante. Para obtener más información sobre la prevalencia y su impacto en la sensibilidad y la especificidad, hay un par de artículos en CMAJ. [5,6].

3) Sesgo imperfecto del patrón oro (sesgo del patrón cobre): Esto es lo que puede pasar si el ‘oro’ El estándar no es una prueba tan buena. La prueba que se utiliza para determinar el verdadero estado de la enfermedad de un paciente clasifica erróneamente a algunos pacientes. Un estándar de cobre puede dar lugar a más falsos positivos y/o falsos negativos. [4]. Los demás en este SRMA mencionan que las resonancias magnéticas podrían ser falsos positivos basados ​​en hematomas óseos o cambios de señal no específicos. Además, las tomografías computarizadas pueden mostrar canales vasculares que pueden malinterpretarse como una fractura (falso positivo).

4) Herramienta de Decisión Clínica: Si bien cada examen particular person no fue suficiente para descartar una fractura oculta, es posible que una combinación de pruebas funcione. Esto sería como las muchas herramientas de decisión clínica que la gente inteligente de Ottawa ha creado a lo largo de los años, incluida la tobillo, rodilla, cabeza, columna cy hemorragia subaracnoidea Los hemos cubierto en el SGEM. Sé que el Dr. Justin Morgenstern de First10EM tiene algunas concepts sólidas sobre los CDT y cómo son «arruinando la medicina”.

5) Sesgo cronológico: Ésta es una forma de sesgo que no se menciona a menudo. Sesgo cronológico es cuando hay grandes intervalos entre el momento en que se reclutó a los pacientes en un estudio y el momento en que se realizaron los estudios. En este caso, la tecnología ha mejorado a lo largo de los 34 años de investigación (1987-2021). Atrás quedaron los días de las películas simples con “lecturas húmedas”. Ahora contamos con radiología digital que nos permite cambiar la escala de grises, alterar el contraste y ampliar la imagen.

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: En basic estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores.

Conclusión de SGEM: No hubo una única maniobra de examen físico que pueda descartar de manera confiable una fractura de escafoides oculta.

Resolución del caso: Inmoviliza al paciente con una férula y organiza un seguimiento en la clínica de fracturas.

Dr. Matt Schmitz

Aplicacion clinica: Este estudio confirma que todavía no disponemos de un buen método para descartar una fractura de escafoides oculta únicamente con el examen físico. Cada médico deberá decidir cuál es el mejor camino a seguir en el tratamiento de estos pacientes en su propio entorno de práctica. En algunos lugares se realizará una resonancia magnética, en otros una tomografía computarizada, en algunos una gammagrafía ósea y en otros se realizará un seguimiento clínico en un par de semanas. Cada uno de estos es un enfoque razonable para esta lesión común. En nuestra área es el seguimiento clínico con repetición radiológica. Este estudio no cambiará nuestra práctica native.

¿Qué le digo al paciente? Tienes la lesión clásica llamada FOOSH: caída con la mano extendida. Este mecanismo puede romper un hueso importante de la muñeca. El hueso escafoides de la muñeca es muy importante. Las radiografías simples a menudo no pueden detectar este tipo de hueso roto. Es posible que el hueso escafoides aún esté roto (fracturado/agrietado) y el médico especialista en rayos X (radiólogo) ni siquiera pueda ver la rotura. Le colocaremos una férula para controlar el dolor y en caso de que se rompa. Se puede utilizar acetaminofén y/o ibuprofeno para el dolor. El consultorio del médico especialista en huesos rotos (cirujanos ortopédicos) le llamará para concertar una cita. Es posible que le realicen una prueba de imágenes diferente (tomografía computarizada, resonancia magnética o gammagrafía ósea) para ver si su muñeca está rota o no.

Concurso Keener: No hubo ganador en el último episodio. Vicodin está hecho de hidrocodona, que es aproximadamente seis veces más potente que la codeína. Por lo tanto, se cree que el fabricante la nombró VI (números romanos para 6) veces codin (codeína). Ay, VIcodin.

Escuche el programa de esta semana para escuchar la pregunta más interesante del concurso. Si crees que sabes la respuesta envía un correo electrónico a ElSGEM@gmail.com con «más entusiasta”en la línea de asunto. La primera respuesta correcta recibirá un genial premio escéptico.

Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en Skeptics.‘ Guía de Medicina de Emergencia.

Referencias:

1. Carpenter CR, Pines JM, Schuur JD, Muir M, Calfee RP, Raja AS. Fractura de escafoides en adulto. Acad Emerg Med. 2014 febrero;21(2):101-21. doi: 10.1111/acem.12317. PMID: 24673666.
2. Grover R. Evaluación clínica de lesiones de escafoides y detección de fracturas. J Hand Surg Br 1996;21:341–3.
3. Pillai A, Jain M. Manejo de fracturas clínicas del escafoides: resultados de una auditoría y revisión de la literatura. Eur J Emerg Med 2005;12:47–51.
4. Kohn MA, Carpenter CR, Newman TB. Comprender la dirección del sesgo en los estudios de precisión de las pruebas diagnósticas. Acad Emerg Med. 2013 noviembre;20(11):1194-206. doi: 10.1111/acem.12255. PMID: 24238322.
5. Leeflang MM, Rutjes AW, Reitsma JB, Hooft L, Bossuyt PM. Variación de la sensibilidad y especificidad de una prueba con la prevalencia de la enfermedad. CMAJ. 6 de agosto de 2013; 185 (11): E537-44. doi: 10.1503/cmaj.121286. Publicación electrónica del 24 de junio de 2013. PMID: 23798453; PMCID: PMC3735771.
6. Murad MH, Lin L, Chu H, Hasan B, Alsibai RA, Abbas AS, Mustafa RA, Wang Z. La asociación de sensibilidad y especificidad con la prevalencia de la enfermedad: análisis de 6909 estudios sobre la precisión de las pruebas diagnósticas. CMAJ. 17 de julio de 2023;195(27):E925-E931. doi: 10.1503/cmaj.221802. PMID: 37460126; PMCID: PMC10356012.