SGEM#418: No te extraño – Absceso epidural espinal

Referencia: Cai et al. Implementación de una herramienta de manejo clínico para el diagnóstico temprano del absceso epidural espinal. AEM Octubre 2023.

Escéptico invitado: Dra. Kirsty Challen es consultor en medicina de emergencia en los hospitales universitarios de Lancashire.

Caso: Usted está en su reunión de grupo y ha oído hablar de un caso en un departamento de emergencias (DE) cercano donde se retrasó el diagnóstico de un absceso epidural espinal y se llegó a un acuerdo sustancial extrajudicial. El director de su grupo está preocupado por evitar que suceda lo mismo en su departamento y quiere saber si debe implementar una herramienta de gestión clínica (CMT) basada en evidencia para reducir los retrasos en el diagnóstico.

Fondo: El absceso epidural espinal (SEA) es un diagnóstico que puede parecer fácil de hacer en retrospectiva. La mayoría de las veces (55%) el diagnóstico de SEA suele implicar un error con una mediana de tiempo hasta el diagnóstico de 12 días, según un estudio. [1]. Se encontró que había retrasos en el diagnóstico en el 75% de los pacientes con SEA y solo una minoría (10-15%) de los pacientes presentaba el “tríada clásica” de fiebre, dolor de espalda y déficit neurológico [2]. Otro estudio informó que el 90% de los pacientes recibieron un diagnóstico erróneo en su primera visita al servicio de urgencias. [3] Probablemente debido a la presentación inicial inespecífica y variable, y al número de pacientes con dolor de espalda de origen benigno visto en los servicios de urgencias. [4].

El SEA es la afección con proporcionalmente la tasa más alta de diagnóstico erróneo en el servicio de urgencias según una revisión sistemática reciente, y las secuelas a largo plazo para los pacientes con costos médico-legales asociados son altas. [5]. Sin embargo, es necesario que los médicos no permitan que la EAE se convierta en la próxima embolia pulmonar con altas tasas de sobreinvestigación.

Hemos analizado el dolor de espalda en el SGEM antes, principalmente en términos de tratamientos. SGEM#366 concluyó que no podíamos recomendar el uso rutinario de relajantes del músculo esquelético, SGEM#304 estuvo de acuerdo en que agregar acetaminofén al ibuprofeno no mejoró los resultados a una semana, mientras que SGEM#173 Concluyó lo mismo sobre el diazepam (¡aquí hay un tema!).

También hemos analizado el uso racional de las imágenes en SGEM#283 (La regla de la hemorragia subaracnoidea de Ottawa es muy smart pero tiene muy poca especificidad). En SGEM#181, No estábamos convencidos del valor del uso rutinario de la TC de cuerpo entero en pacientes traumatizados, y en 2015, SGEM#106 discutiendo la regla principal del CT canadiense y los Criterios de Nueva Orleans. Sin embargo, no hemos analizado previamente la intersección entre el dolor de espalda no traumático y la investigación racional.

PREGUNTA CLÍNICA: ¿LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA DE MANEJO CLÍNICO MEJORA EL TIEMPO PARA EL DIAGNÓSTICO Y CAMBIA LAS TARIFAS DE PRUEBAS PARA EL ABSCESO ESPINAL EPIDURAL?

Referencia: Cai et al. Implementación de una herramienta de manejo clínico para el diagnóstico temprano del absceso epidural espinal. AEM Octubre 2023.

• Población: Adultos que asisten a servicios de urgencias con private continuo en una crimson de salud que cubre 15 estados, 2016-19.
  • Excluido: Instalaciones que no recopilan datos de radiología o órdenes de laboratorio, instalaciones sin 6 meses de datos antes y después de la intervención.
• Intervención: Implementación de una Herramienta de Gestión Clínica (CMT) basada en la literatura.
• Comparación: Períodos anteriores y durante la implementación de la CMT.
• Resultados:
  • Resultado(s) primario(s): 1. La proporción de pacientes con EAE con una visita potencialmente relacionada en los 30 días anteriores y 2. Para aquellos con una visita previa, número de días desde la primera visita hasta el diagnóstico.
  • Resultados secundarios: Tasas de utilización para CT, MRI, Xray, ESR y CRP.
• Tipo de estudio: Estudio de implementación.

Dra. Anglea Cai

Este es un SGEM HOP y nos complace tener al autor principal en el programa, Dra. Ángela Cai. Es profesora clínica adjunta de Medicina de Emergencia en la Universidad de Pensilvania. Completó este trabajo durante su beca de innovación en US Acute Care Options. Antes de eso, se capacitó en Kings County EM Residency en Brooklyn y en la Universidad de Carolina del Norte Chapel Hill para obtener sus títulos de medicina y negocios.

Conclusiones de los autores: “La implementación de CMT para el dolor de espalda se asoció con una mayor tasa de imágenes y pruebas de laboratorio recomendadas para el dolor de espalda. No hubo una reducción asociada en la proporción de casos de SEA con una visita previa relacionada o el tiempo hasta el diagnóstico de SEA”.

Lista de verificación de calidad para estudios de cohortes observacionales:

1. ¿El estudio abordó un tema claramente enfocado? Sí
2. ¿Utilizaron los autores un método apropiado para responder a su pregunta? Sí
3. ¿Se reclutó la cohorte de manera aceptable? Sí
4. ¿Se midió la exposición con precisión para minimizar el sesgo? Inseguro
5. ¿Se midió el resultado con precisión para minimizar el sesgo? Inseguro
6. ¿Han identificado los autores los factores de confusión más importantes? No
7. ¿El seguimiento de los temas fue lo suficientemente completo? Sí
8. ¿Qué tan precisos son los resultados? Los intervalos de confianza son relativamente amplios, desde menos 4,5 hasta más 6% para el cambio en el resultado primario.
9. ¿Crees en los resultados? Sí
10. ¿Se pueden aplicar los resultados a la población native? Sí/No
11. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otras pruebas disponibles? No
12. ¿Fondos? No se informó ninguna fuente de financiación, aunque un autor informa pagos de tres empresas por trabajos no relacionados.

Resultados: Hubo 8,3 millones de visitas al servicio de urgencias en 59 SU durante los tres años. Una de cada veinte, o 333.517 de esas visitas, fueron por dolor de espalda. El porcentaje de visitas por dolor de espalda se mantuvo aproximadamente igual antes y después de la introducción del CMT (4,8% a 4,5%). Sin embargo, el porcentaje del whole de pacientes de urgencias diagnosticados con EAE aumentó del 0,006% al 0,009% después de la introducción del CMT. El porcentaje de pacientes de espalda diagnosticados con EAE también aumentó del 0,13% al 0,19%

RESULTADO CLAVE: LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA DE MANEJO CLÍNICO DEL ABSCESO ESPINAL EPIDURAL CAMBIÓ LOS PROCESOS PERO NO LOS RESULTADOS.

• Resultado(s) primario(s):
  • Proporción de pacientes con EAE con una visita potencialmente relacionada en los 30 días anteriores 12,2% frente a 13,3%, diferencia +1,0% (IC del 95%; -4,5 a 6,5)
  • Para aquellos con una visita previa, número de días desde la primera visita hasta el diagnóstico 15,2 días frente a 11,9 días, diferencia −3,3 días (IC del 95 %; −7,1 a 0,6)
• Resultados secundarios: Las tasas de pruebas de CT, MRI, ESR y CRP aumentaron, mientras que las de radiografías de columna disminuyeron.

Escuchar a la Pódcast SGEM para escuchar a Angela responder a nuestras cinco preguntas nerds.

1) La herramienta de gestión clínica (CMT) – ¿Podría explicarnos cómo la herramienta de gestión clínica (CMT) que utilizó estratifica el riesgo de los pacientes?

2) Diseño del estudio – Realizó un estudio de implementación retrospectivo en lugar de un diseño experimental como un ensayo aleatorio por grupos. ¿Podrías explicarnos las razones de esto?

3) Factores de confusión – Exploraste los cambios en la distribución de género y edad a lo largo de los períodos de implementación, pero no has presentado datos sobre otros factores potencialmente relevantes, como el uso de drogas inyectables o la prescripción de opioides antes de la presentación. ¿Le hubiera gustado explorar estos factores también y cree que podrían haber afectado sus resultados?

4) Diagnósticos potencialmente relacionados – Desarrollaste una lista de consenso de diagnósticos potencialmente relacionados para pacientes que habían asistido al servicio de urgencias en los 30 días anteriores. Me interesó ver que ninguno de ellos se relacionaba con síndromes de tipo mialgia viral no específicos. ¿Fue esta una elección deliberada?

5) el «Así que lo que» Pregunta – Encontró un mayor uso de las pruebas recomendadas por la CMT (tanto imágenes transversales como análisis de sangre), pero ningún cambio en el retraso en el diagnóstico. Entonces el «millón» La pregunta del dólar es: ¿necesitaba un CMT?

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores.

RESULTADO FINAL DE SGEM: EN ESTE ESTUDIO LA IMPLEMENTACIÓN DE UNA HERRAMIENTA DE MANEJO CLÍNICO CAMBIÓ LOS PROCESOS DE DIAGNÓSTICO PERO NO LOS RESULTADOS ORIENTADOS AL PACIENTE.

Resolución del caso: Le sugiere al director de su grupo que la evidencia en este campo es mixta y que antes de cambiar la política debería mirar sus datos locales.

Dra. Kirsty Challen

Aplicacion clinica: No existe una recomendación nacional para la evaluación de posibles EAS en el Reino Unido, por lo que llevaré esta información a mi institución de origen para ver cómo la gestionamos localmente.

¿Qué le dices al director? No existe una solución sencilla para este problema. La evidencia más reciente sugiere que una CMT cambia los procesos pero no los resultados. Creo que primero deberíamos descubrir cuál es nuestra práctica native precise.

Concurso Keener: El ganador de la semana pasada fue el asistente médico Dave Michaelson. Sabía que Rudolf Virchow fue expulsado del Hospital Charité por su activismo político y sus opiniones liberales, en explicit su participación en la Revolución Alemana de 1948.

Escuche el podcast de SGEM para conocer la pregunta de esta semana. Si lo sabes, envía un correo electrónico a thesgem@gmail.com con “más entusiasta” en la línea de asunto. La primera respuesta correcta recibirá un fantástico premio escéptico.

SGEMHOP: Ahora es vuestro turno SGEMers. ¿Qué opinas de este episodio sobre una herramienta de manejo clínico para el absceso epidural espinal? Tuitea tus comentarios usando #SGEMHOP. ¿Qué preguntas tienes para Ángela y su equipo? ¿Hazlas en el weblog de SGEM? Los mejores comentarios de las redes sociales se publicarán en AEM.

RECUERDE SER ESCÉPTICO DE TODO LO QUE APRENDA, INCLUSO SI LO ESCUCHÓ EN LA GUÍA DE MEDICINA DE EMERGENCIA PARA LOS ESCÉPTICOS.

Referencias:

1. Bhise V, Meyer AND, Singh H, Wei L, Russo E, Al-Mutairi A, Murphy DR. Errores en el diagnóstico de abscesos epidurales espinales en la period de los registros médicos electrónicos. Soy J Med. Agosto de 2017; 130(8):975-981. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.03.009. Publicación electrónica del 31 de marzo de 2017. PMID: 28366427.
2. Davis DP, Wold RM, Patel RJ, Tran AJ, Tokhi RN, Chan TC, Vilke GM. La presentación clínica y el impacto de los retrasos en el diagnóstico en pacientes del departamento de emergencias con absceso epidural espinal. J Emerg Med. Abril de 2004; 26 (3): 285-91. doi: 10.1016/j.jemermed.2003.11.013. PMID: 15028325.
3. Lengthy B et al. Enfermedades de alto riesgo y baja prevalencia: absceso epidural espinal. Soy JEM 2022;53:168.
4. Galliker G et al. Dolor lumbar en el servicio de urgencias: prevalencia de patologías espinales graves y precisión diagnóstica de las señales de alerta. Am J Med 2020;133:60.
5. Newman-Toker et al. Errores diagnósticos en el servicio de urgencias: una revisión sistemática. Informe AHRQ 22:EHC043.