Si bien un mejor acceso a los antibióticos existentes sigue siendo un desafío central en muchos países de bajos ingresos, en todo el mundo existe claramente la necesidad de reducir el uso innecesario de antibióticos. Una barrera clave para el desarrollo y uso de nuevas intervenciones de gestión, en specific pruebas de diagnóstico, ha sido la dificultad para demostrar su valor, lo que requiere evaluaciones económicas integrales. Si se determina que son rentables, es possible que esto facilite decisiones favorables de «reembolso», en las que el pagador (por ejemplo, la aseguradora de salud o el gobierno) acepta reembolsar al proveedor de tecnología un precio determinado.
Inicialmente, es possible que una mejor evaluación económica de las intervenciones para optimizar el uso de antibióticos afecte principalmente la disponibilidad y el uso de estas intervenciones en los países de altos ingresos. Sin embargo, en términos de resistencia a nivel mundial, las intervenciones para optimizar el uso de antibióticos en los países de ingresos bajos y medianos podrían, en última instancia, tener el mayor impacto. En muchos contextos de países de ingresos bajos y medianos existen múltiples desafíos a la hora de implementar intervenciones de gestión, incluida la falta de capacidad para realizar pruebas microbiológicas y la disponibilidad de antibióticos sin receta fuera del sistema de salud formal.8. Si se pueden superar estos desafíos, los métodos de evaluación económica que proponemos aquí también podrían aplicarse en los países de ingresos bajos y medianos. Sin embargo, mientras tanto, una evaluación económica positiva y la viabilidad económica en entornos de altos ingresos pueden ser potencialmente un primer paso hacia una eventual disponibilidad también en entornos de países de ingresos bajos y medianos. Se ha sugerido que el uso de diagnósticos eficaces en estos últimos entornos debería respaldarse a través de un sistema de estímulo del mercado de diagnóstico administrado globalmente, en el que se proporcionen subsidios directos a los fabricantes de pruebas de diagnóstico por uso o compra.2.
Si bien es relativamente fácil estimar los costos de muchas intervenciones de administración de antibióticos, cuantificar sus beneficios potenciales es extremadamente desafiante. Esto se debe principalmente a que es complicado estimar cómo los cambios en el uso de antibióticos afectarán la incidencia a largo plazo y los costos resultantes de la resistencia a los antibióticos. Cifra 1 ilustra cómo el consumo de antibióticos puede aumentar los costos generales del tratamiento de infecciones como resultado del desarrollo y propagación de la resistencia a los antibióticos. Mesa 1 resume los elementos clave que plantean un desafío a la hora de cuantificar estos vínculos.
Al evaluar la rentabilidad de las intervenciones para mejorar el uso de antibióticos, es importante encontrar una manera de tener en cuenta las diversas vías a través de las cuales el uso incremental de antibióticos podría afectar los costos debido al aumento de la resistencia. Esta figura presenta una serie de vías a través de las cuales el uso incremental de antibióticos puede aumentar el costo del tratamiento de las infecciones. Las evaluaciones económicas de las intervenciones para optimizar el uso de antibióticos deben tener en cuenta todas estas vías; no sólo las vías más fáciles de parametrizar en las que el tratamiento con antibióticos scale back los costos al reducir la transmisión de bacterias susceptibles. La flecha hacia la resistencia de novo a través de la mutagénesis está discontinua, porque si bien esta ruta probablemente sea importante para la tuberculosis, la gonorrea y combinaciones específicas de insectos y medicamentos, otras rutas podrían ser más importantes para la mayoría de las infecciones con bacterias resistentes.
Los métodos estándar para la evaluación económica de las tecnologías sanitarias suelen centrarse en evaluar los beneficios de las intervenciones para pacientes individuales, por ejemplo, una reducción en la duración de los síntomas, en relación con sus costos incrementales. En el caso de los antibióticos, en specific los que se utilizan ampliamente en la comunidad, como la amoxicilina para las infecciones del tracto respiratorio, los costos del tratamiento son generalmente mucho más bajos que el costo del diagnóstico. Esto da como resultado que los antibióticos se utilicen ampliamente como medida de precaución en situaciones en las que es posible que no sean necesarios. Es necesario evaluar las intervenciones de manera que también capten los beneficios más amplios que podrían aportar al reducir el uso excesivo de antibióticos que impulsa la aparición, el establecimiento y la transmisión de patógenos resistentes a los antibióticos. Si no se capturan estos beneficios más amplios, es possible que continúe el uso subóptimo de antibióticos.
Sin antibióticos eficaces para prevenir o tratar infecciones que son consecuencia de patógenos resistentes a los antibióticos, es possible que haya brotes más frecuentes de infecciones difíciles de tratar. Muchos tratamientos y procedimientos médicos necesitan la administración de antibióticos como profilaxis, por ejemplo, reemplazos de articulaciones y cesáreas. Estos procedimientos se volverán más riesgosos o incluso inseguros. Además, los aumentos sustanciales en la aparición de infecciones bacterianas resistentes podrían provocar estancias hospitalarias más frecuentes y prolongadas, lo que tiene un impacto más amplio en la salud del paciente y aumenta los costos hospitalarios. Esto puede tener un impacto aún mayor si la consecuencia es la insuficiencia de camas o de disponibilidad de trabajadores sanitarios para los pacientes que requieren otros tipos de atención. Todos estos son beneficios potenciales de tener antibióticos eficaces disponibles que, con raras excepciones7,9las evaluaciones económicas de salud generalmente no consideran.
La mayoría de los antibióticos existentes son relativamente baratos y pueden aportar beneficios tangibles a corto plazo, al menos en quienes padecen infecciones bacterianas. Por el contrario, los costos (a largo plazo) del aumento de la resistencia a los antibióticos, impulsado por el uso de antibióticos, pueden ser grandes pero difíciles de cuantificar. Esta dificultad se debe en gran medida a los desafíos a la hora de predecir el desarrollo y la propagación de genes de resistencia a los antibióticos en escenarios alternativos de uso de antibióticos. Una razón adicional es que faltan datos de alta calidad sobre los resultados económicos, algunos de los cuales no pueden observarse directamente, como el costo de no poder realizar una cirugía invasiva.10. En consecuencia, estos últimos costos suelen estar ausentes de las evaluaciones económicas de intervenciones que podrían mejorar el uso de antibióticos. El resultado es que las evaluaciones económicas que impulsan las decisiones de reembolso de la atención médica podrían concluir incorrectamente que las posibles intervenciones para mejorar el uso de antibióticos no son rentables, particularmente para intervenciones más costosas. Existen desafíos similares en la evaluación económica de nuevos antibióticos, donde recientemente se han hecho llamamientos para que las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) amplíen su conjunto de herramientas metodológicas e incorporen objetivos a largo plazo, como contener la resistencia, como parte de sus criterios de evaluación. para nuevos antibióticos11. Si bien este es un contexto diferente, en el que optimizar el uso de antibióticos no es el objetivo, un tema común es la necesidad de valorar e incentivar el acceso futuro a antibióticos eficaces considerando cómo el uso de antibióticos afecta la resistencia.
