El caso

Un hombre de 71 años con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hiperlipidemia y úlcera péptica acude al servicio de urgencias con dolor torácico subesternal que se irradia hacia el brazo derecho y disnea que comenzó de forma aguda mientras “corría” escaleras arriba desde el subterraneo. El siguiente ECG se obtiene al llegar al departamento de emergencias.

ECG

Mostrar detalles

Características del electrocardiograma

  • Tasa

    54

  • Ritmo

    Bradicardia sinusal

  • Intervalos

    Intervalos normales PR, QRS, QT

  • Eje

    Regular

  • Segmentos ST

    Depresión del ST en derivaciones V2-V6

Diagnóstico

Diagnóstico: STEMI posterior

Preguntas

  1. ¿Cuál es la siguiente prueba que se debe obtener en el manejo de este paciente?

    ECG posterior

  2. ¿Cuál es el diagnóstico diferencial de los cambios agudos del ECG en el contexto de los síntomas que presenta el paciente?

    STEMI posterior, cambios recíprocos de STEMI inferior o lateral, NSTEMI (infarto subendocárdico)

Discusión

El infarto de miocardio posterior (IMP) representa del 15 al 21% de los infartos de miocardio (IOM) oclusivos y suele ir acompañado de un infarto de miocardio inferior o lateral. El IM posterior aislado es menos común (3-8% de los OMI) y se presenta con depresiones aisladas del ST en las derivaciones precordiales anteriores (V1-V4), lo que representa cambios recíprocos en el infarto de miocardio de la pared posterior del ventrículo izquierdo como resultado de la oclusión distal de cualquiera de los dos. la arteria circunfleja izquierda o coronaria derecha. Las características del ECG que sugieren un IM posterior incluyen:

 

  • Depresión del ST horizontal o descendente en derivaciones precordiales
  • Ondas R altas en derivaciones precordiales
  • Ondas T verticales en derivaciones precordiales

 

La falta de elevación del ST en el ECG estándar inicial puede hacer que los proveedores pasen por alto esta etiología del STEMI, lo que resulta en un retraso en la terapia de reperfusión. Se debe obtener un ECG posterior y se debe realizar una activación urgente del laboratorio de cateterismo si hay evidencia de STEMI en el ECG posterior.

 

El ECG posterior se puede obtener con la siguiente colocación del cable:

  • V7 – Línea axilar posterior izquierda, en línea con el ángulo inferior de la escápula izquierda, al mismo nivel que V6
  • V8 – Punta de la escápula izquierda, al mismo nivel que V6
  • V9 – Región paraespinal izquierda, al mismo nivel que V6

 

Curso hospitalario:

Los síntomas del paciente y las depresiones agudas del ST en el ECG inicial eran preocupantes para un síndrome coronario agudo. Un ECG posterior de 12 derivaciones reveló una elevación del ST de 1 a 2 mm en las derivaciones V7-V9, lo que cumplía los criterios de STEMI.

Se activó el laboratorio de cateterismo y el paciente fue llevado de emergencia para cateterismo del corazón izquierdo. Se descubrió que tenía una enfermedad arterial coronaria grave de múltiples vasos que implicaba una oclusión del 95 % en la arteria coronaria distal izquierda a la proximal, una oclusión del 80 % en la ACD ostial y una oclusión del 100 % en la ACD media. La troponina inicial de alta sensibilidad volvió a ser de 1.495 ng/l. El paciente fue sometido a angioplastia con balón en la CD ostial-media, balón de contrapulsación intraaórtico femoral derecho (BCIA) e ICP compleja con colocación de 5 stents liberadores de fármacos (DES). Al paciente le fue bien durante su estancia hospitalaria y posteriormente fue dado de alta a casa en buenas condiciones el día 7 de hospitalización con aspirina, ticagrelor y atorvastatina.

Perlas

  • Considere el STEMI posterior como una etiología de las depresiones agudas del segmento ST en las derivaciones precordiales anteriores (V1-V4). Se debe realizar un ECG posterior para descartar el diagnóstico de STEMI posterior.
  • Las depresiones agudas del ST anterior en las derivaciones precordiales con evidencia de OMI de la pared inferior o lateral son representativas de la afectación de la pared ventricular posterior y se asocian con un mayor tamaño del infarto con un mayor riesgo de arritmia, disfunción del ventrículo izquierdo y muerte.
  • El STEMI posterior debe someterse a un cateterismo emergente para identificar el OMI y el tratamiento de reperfusión posterior.

Fuentes

Burns, E., Cadogan, M. y Cadogan, EB y M. (8 de junio de 2023). Infarto de miocardio posterior. La vida en el carril rápido • LITFL. https://litfl.com/posterior-myocardial-infarction-ecg-library/