Seis pacientes presentaron síntomas cardiorrespiratorios, posiblemente COVID-19.
Paciente 1: 50 años con dolor de garganta y contacto reciente con una enfermedad, se despertó con dificultad para respirar y opresión en la garganta. RR 20, sat 95%, FC 105, PA 160/70
Paciente 2: 70 años con tos seca durante dos semanas, luego sollozo y síncope. RR 36, sat 96%, FC 110, PA 120/80
Paciente 3: 40 años con una semana de hijo de puta y opresión en el pecho, tratado como neumonía, actualmente sin dolor. ECG antiguo y luego nuevo. RR 16, sat 98%, FC 80, PA 140/80, afebril
Paciente 4: 65 años, una semana de dolor epigástrico intermitente y SOB, actualmente con dolor x 5 horas. RR18 sat 100%, FC 55, PA 120/70, afebril. ECG antiguo y luego nuevo
Paciente 5: 30 años con cinco días de fiebre y tos, en aumento SOB. RR 28, sat 93% en 4L, HR 100, BP 100/70, temperatura 39
Paciente 6: 45 años, una semana con fiebre y tos, con aumento de SOB. RR 22, sat 93% en 4L, HR 90, BP 110/70, temperatura 38,5. ECG antiguo y luego nuevo
Pandemia de COVID-19 y emergencias cardiovasculares
La pandemia de COVID-19 plantea una serie de desafíos para las emergencias cardiovasculares, y no solo para los pacientes con COVID-19. Una revisión resumió este campo nuevo y en evolución: “Primero, aquellos con COVID-19 y enfermedad cardiovascular (ECV) preexistente tienen un mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. En segundo lugar, la infección se ha asociado con múltiples complicaciones cardiovasculares directas e indirectas, incluidas lesión miocárdica aguda, miocarditis, arritmias y tromboembolismo venoso. La respuesta a la COVID-19 puede comprometer la clasificación rápida de pacientes con enfermedades cardiovasculares que no son COVID-19. Finalmente, la prestación de atención cardiovascular puede colocar a los trabajadores de la salud en una posición de vulnerabilidad al convertirse en huéspedes o vectores de transmisión de virus”.[1]
La lesión cardíaca aguda (definida como un nivel anormal de troponina) ocurre hasta en el 20% de los pacientes hospitalizados por COVID-19 y es un marcador de mal pronóstico.[2] La COVID-19 puede causar lesión cardíaca aguda a través de múltiples mecanismos: “los primeros informes indican que existen dos patrones de lesión miocárdica con la COVID-19. El aumento de hs-cTnI se relaciona con otros biomarcadores inflamatorios (dímero D, ferritina, interleucina-6, LDH), lo que plantea la posibilidad de que esto refleje una tormenta de citocinas. Por el contrario, los informes de pacientes que presentan síntomas predominantemente cardíacos sugieren un patrón diferente, miocarditis potencialmente viral o miocardiopatía por estrés”.[3] Las complicaciones cardíacas de COVID-19 incluyen tanto imitaciones de STEMI como miocarditis (diagnosticada retrospectivamente después de una angiografía regular) [4] y la preocupación de que la respuesta inflamatoria pueda causar la ruptura de la placa y provocar una oclusión coronaria aguda (que el recién creado Registro Norteamericano de Infarto de Miocardio con Elevación del Segmento ST (NACMI) ayudará a rastrear).
Pacientes hospitalizados con COVID-19 pueden desarrollar embolia pulmonar[5]y la tasa es especialmente alta en pacientes críticamente enfermos en la UCI [6]. Pero la incidencia de pacientes que acuden al servicio de urgencias con COVID-19 y EP se aísla de los informes de casos. Como concluyó un informe sobre un paciente que presentaba neumonía y hemoptisis, junto con tensión en el corazón derecho en el ECG: “Una asociación entre COVID-19 y EP crea un desafío diagnóstico para los médicos de urgencias dada la superposición de síntomas entre los dos síntomas clínicos”. entidades. Los niveles elevados de dímero D (>1,0 mg/dl) se han identificado como un predictor potencial de mayor mortalidad, pero no son específicos del diagnóstico de TEV. Se debe desalentar la dependencia del dímero D como herramienta de detección en esta población de pacientes, ya que puede llevar a un uso excesivo de la angiografía por tomografía computarizada (ATC)… Además de las características clínicas como la hemoptisis, los signos de tensión del corazón derecho en las pruebas complementarias junto a la cama como el electrocardiograma o La ecografía en el punto de atención puede ser útil para los médicos a la hora de identificar a los pacientes con COVID-19 en riesgo de sufrir una embolia pulmonar concurrente”.[7]
Además, la escala de la pandemia parece estar afectando las emergencias cardiovasculares no relacionadas con la COVID. En varias regiones muy afectadas por la pandemia ha habido una caída paradójica en el número de casos de STEMI, lo que genera preocupación de que el miedo de los pacientes al COVID-19 esté llevando al distanciamiento médico; Evitar los hospitales podría provocar una muerte prematura o presentaciones tardías.[8] Los primeros datos de un hospital de Hong Kong encontraron retrasos en los pacientes con STEMI que buscaban atención médica, así como retrasos en los tiempos de puerta al dispositivo.[9] Como advirtió un boletín clínico del Colegio Estadounidense de Cardiología, “los síntomas y la presentación clásicos del IAM pueden verse eclipsados en el contexto de la COVID-19, lo que resulta en un subdiagnóstico”.[10] Esto es especialmente importante en el servicio de urgencias, donde los pacientes presentan síntomas indiferenciados y estado desconocido de COVID-19. Anclaje sobre una enfermedad pandémica cuyo diagnóstico se retrasa y cuyo tratamiento principal es de apoyo podría llevar a pasar por alto emergencias cardiovasculares que pueden diagnosticarse rápidamente a pie de cama y para las que existen tratamientos específicos, como la EP y la oclusión coronaria aguda. Por último, hay protocolos cambiantes en torno a la cardiología intervencionista, que varían entre países y dentro de ellos a lo largo del tiempo (y algunos de ellos refuerzan la falsa dicotomía entre STEMI y NSTEMI). La Asociación Canadiense de Cardiología Intervencionista recomienda que las decisiones sobre PCI versus manejo médico se guíen por el diagnóstico, la estabilidad clínica, la probabilidad de COVID-19 o el estado conocido y las restricciones de recursos.[11] Cada centro puede tener un enfoque ligeramente diferente, que puede cambiar con el tiempo, y los resultados de las pruebas de COVID-19 son útiles para planificar casos que no sean urgentes.
Volver a los casos
Paciente 1: miocarditis, COVID(-)
ECG/trop realizado debido a un hijo de 50 años con SOB desproporcionado con los síntomas leves de URTI.
- FC/ritmo: tacómetro sinusal
- Conducción eléctrica: regular
- Eje: regular
- Onda R: progresión regular
- Tensión: sin hipertrofia
- Ondas ST-T: segmento ST convexo con inversión de onda T terminal V3-4
Trop 19.000 y remitido a cardiología. Eco y cateterismo normales y miocarditis diagnosticada por resonancia magnética cardíaca. ECG de alta: colocación regular de V2, normalización de la morfología del ST V2-3.
Paciente 2: embolia pulmonar, COVID(-)
ECG/POCUS realizado porque paciente anciano con SOB y síncope.
- FC/ritmo: tacómetro sinusal
- Eléctrico: prolongar QT
- Eje: izquierda
- Onda R: progresión retrasada
- Tensión: sin hipertrofia
- ST-T: S1Q3T3 con inversión de onda T anteroinferior
ECG relativo a PE. Vista de eje corto paraesternal POCUS:
Dilatación del VD con signo D. Tratado con heparina intravenosa, CTPA mostró embolia en silla de montar y no neumonía por COVID, y fue ingresado en la UCI. Hisopo COVID (-)
Paciente 3: oclusión coronaria aguda por reperfusión (STEMI+ OMI+), COVID (-)
ECG/trop realizado porque CP/SOB NYD.
- FC/ritmo: NSR
- Eléctrico: conducción regular
- Eje: izquierda
- Onda R: pérdida de altura de onda R precordial
- Tensión: sin hipertrofia
- ST-T: elevación del segmento ST convexo anteroinferior e inversión de la onda T
Una semana de síntomas, actualmente libre de dolor y ECG que refleja reperfusión espontánea. Trop 3000 y remitido a cardiología. PCI con precauciones de EPP: LAD envolvente (que irriga las paredes anterior e inferior) con 70% de oclusión (reflejada por la inversión de la onda T de reperfusión). Pico de trop en 5000. ECG de alta: resolución de la elevación del ST con inversión de la onda T de reperfusión en curso:
Paciente 4: oclusión coronaria aguda (STEMI-OMI+), COVID (-)
- FC/ritmo: bradicardia sinusal
- Eléctrico: intervalos normales
- Eje: regular
- Onda R: regular
- Tensión: sin hipertrofia
- ST-T: no cumple con los criterios de STEMI pero es diagnóstico de oclusión inferoposterior IM: segmentos ST convexos inferiores con elevación leve y depresión ST recíproca en AVL por IM inferior y depresión ST en V2 por extensión posterior, inversión de onda T terminal .
Una semana de síntomas intermitentes por oclusión y reperfusión espontánea (con inversión de la onda T) con síntomas continuos. Laboratorio de cateterismo activado: 100% de oclusión de ACD proximal. Primer trop 1500, pico 18.000. ECG de alta: resolución del segmento ST, inversión de la onda T de reperfusión inferior
Paciente 5: neumonía, probablemente COVID
Síntomas de neumonía, ECG/trop realizado por SOB e hipoxia.
- FC/ritmo: tacómetro sinusal
- Eléctrico: regular
- Eje: derecho
- Onda R: regular
- Tensión: sin hipertrofia
- ST-T: TWI solo en III.
Trop negativo, infiltrados bilaterales en RX de tórax, relación neutrófilos/linfocitos elevada. Tratado como neumonía e ingresado como r/o COVID. Hisopo COVID negativo. CTPA realizada por hipoxia continua: negativa para PE pero opacidades periféricas bilaterales compatibles con COVID-19.
Paciente 6: neumonía, COVID(+)
Síntomas de neumonía, ECG realizado por SOB e hipoxia.
- FC/ritmo: NSR
- Eléctrico: regular
- Eje: regular
- Onda R: regular
- Tensión: LVH
- ST-T: antiguo TWI inferior, sin cambios respecto al anterior
Trop negativo, infiltrados bilaterales en RxT, ingresa por neumonía r/o COVID. Hisopo COVID positivo.
Llévate los puntos a casa para los casos de ECG 8: Emergencias cardiovasculares durante la pandemia de COVID-19
- Para los pacientes con síntomas cardiorrespiratorios, evite el anclaje considerando primero las emergencias no relacionadas con la COVID (especialmente sin síntomas infecciosos clásicos), para las cuales el ECG/POCUS puede ser útil (p. ej., EP, oclusión coronaria aguda).
- Para pacientes enfermos con COVID-19, considere las complicaciones cardiovasculares (p. ej., arritmia, miocarditis, insuficiencia cardíaca congestiva)
- Para los pacientes ingresados con SCA, las pruebas de COVID-19 ayudan a los cardiólogos a planificar sus intervenciones
Referencias para ECG Casos 8: Emergencias cardiovasculares durante la pandemia de COVID-19
- Driggin E, Madhavan MV, Bikdeli B, et al. Consideraciones cardiovasculares para pacientes, trabajadores de la salud y sistemas de salud durante la pandemia de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). J. Am Coll Cardiol. 2020 marzo 18
- Shi S, Qin M, Shen B, et al. Asociación de daño cardíaco con mortalidad en pacientes hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, China. JAMA Cardiol. 25 de marzo de 2020
- Clerkin Ok, Fried J, Raikhelkar J, et al. Enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y enfermedad cardiovascular. Circulación 2020 21 de marzo
- Hu H, Ma F, Wei X, et al. Miocarditis fulminante por coronavirus salvada con glucocorticoides e inmunoglobulina humana. Eur Corazón J 2020 16 de marzo
- Chen J, Wang X, Zhang S, et al. Hallazgos de embolia pulmonar aguda en pacientes con COVID-19
- Incidencia de complicaciones trombóticas en pacientes críticos de UCI con COVID-19. Lanceta 2020 10 de marzo
- Casey Ok, Iteen A, Nicolini R, et al. Neumonía por COVID-19 con hemoptisis: embolia pulmonar segmentaria aguda asociada con una nueva infección por coronavirus. Am J de Emerg Med 2020 8 de abril
- Madera de Shelley. El misterio de los STEMI desaparecidos durante la pandemia de COVID-19. tctmd 2020 2 de abril
- Tam CF, Cheung KS, Lam S, et al. Impacto del brote de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) en la atención del infarto de miocardio con elevación del segmento ST en Hong Kong, China. Resultados cualitativos de Circ Cardiovasc. 2020 17 de marzo
- Boletín clínico del ACC: Guía clínica de COVID-19 para el equipo de atención cardiovascular. CAC 2020 7 de febrero
- Wooden D, Sathananthan J, Gin Ok, et al. Precauciones y procedimientos para intervenciones cardíacas coronarias y estructurales durante la pandemia de COVID-19: orientación de la Asociación Canadiense de Cardiología Intervencionista. Can J Cardiol 2020 24 de marzo
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