SGEM#412: No puedo elegir… entre todas las reglas de predicción de lesiones en la cabeza

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Referencia: Pascua JS et al. Comparación de las reglas PECARN, CATCH y CHALICE para niños con lesiones menores en la cabeza: un estudio de cohorte prospectivo. Anales de Medicina de Emergencia 2014.

Fecha: 10 de julio de 2023

Escéptico invitado: El Dr. Joe Mullally es un estudiante de pediatría en el programa de capacitación pediátrica de Gales y está interesado en la medicina de emergencia pediátrica. Es estudiante de la Programa de Maestría en Medicina de Emergencia Pediátrica a través de la Universidad Queen Mary de Londres en colaboración con la No te olvides de las burbujas equipo.

Dr. Joe Mullally

Fondo: Los niños tienen cabezas grandes proporcionalmente a su cuerpo en comparación con los adultos, lo que los hace más propensos a sufrir una lesión cerebral traumática (LCT). La tomografía computarizada (TC) se utiliza comúnmente en el departamento de emergencias para el diagnóstico de TCE. Pero siempre intentamos equilibrar los posibles daños y beneficios potenciales en la medicina. Una tomografía computarizada significa radiación al cerebro pediátrico, lo que puede aumentar el riesgo de leucemia o cáncer cerebral más adelante. [1]. Afortunadamente, las lesiones intracraneales clínicamente importantes son raras en los niños. [2]. Entonces, ¿deberíamos realizar una tomografía computarizada a los niños con lesiones menores en la cabeza?

El SGEM cubría las conmociones cerebrales pediátricas y las imágenes de la cabeza en SGEM #112 y el instrumento de decisión por TC de cabeza pediátrica NEXUS II en SGEM #225. Hoy hablaremos de otras tres reglas de decisión clínica populares (PECARNA, ATRAPARy CÁLIZ). Pero también queremos saber cómo se comparan esas reglas con el juicio médico.

Pregunta clínica: ¿Cuál es la precisión diagnóstica de las reglas de decisión clínica y el juicio médico para identificar lesiones cerebrales traumáticas (TBI) clínicamente importantes en niños con lesiones menores en la cabeza?

Referencia: Pascua JS et al. Comparación de las reglas PECARN, CATCH y CHALICE para niños con lesiones menores en la cabeza: un estudio de cohorte prospectivo. Anales de Medicina de Emergencia 2014.

• Población: Niños menores de 18 años que se presentaron con lesión en la cabeza en un centro de traumatología pediátrica de nivel 2 en los Estados Unidos entre 2012 y 2013. Estos niños deben tener 1) antecedentes de signos de lesión contundente en la cabeza, 2) puntajes GCS ≥13, 3) lesión dentro de las 24 horas previas a la presentación, 4) preocupación del médico por una posible lesión cerebral traumática.
  • Excluido: Mayor riesgo de TBI (GCS <13, tumores cerebrales, derivaciones ventriculares, anticoagulantes o trastornos hemorrágicos), o si se presentaron >24 horas después de la lesión
• Intervención: TC versus ninguna TC
• Comparación: Comparación de PECARN, CHALICE, CATCH, juicio médico y práctica médica
• Resultados:
  • Resultado primario: “Traumatismo craneoencefálico clínicamente importante” definido como muerte por TBI, necesidad de neurocirugía, necesidad de intubación >24 horas para TBI, o ingreso hospitalario >2 noches para TBI.
  • Resultados secundarios:
    TBI en exploración
    TBI que requiere neurocirugía (craneotomía, elevación de fractura de cráneo, monitorización de la presión intracraneal o intubación por presión intracraneal elevada)
• Tipo de estudio: Estudio de cohorte prospectivo de un solo centro.

Conclusiones de los autores: “De las 5 modalidades descritas (PECARN, CATCH, CHALICE, criterio médico y práctica médica), solo la práctica médica y PECARN identificaron todas las TBI clínicamente importantes, siendo PECARN un poco más específica. El CÁLIZ period incompletamente smart pero period la más específica de todas las reglas. CATCH fue incompletamente smart y tuvo la especificidad más pobre de todas las modalidades”.

Lista de verificación de calidad para estudios observacionales:

1. ¿El estudio abordó un tema claramente enfocado? Sí
2. ¿Utilizaron los autores un método apropiado para responder a su pregunta? Sí
3. ¿Se reclutó la cohorte de manera aceptable? Sí
4. ¿Se midió la exposición con precisión para minimizar el sesgo? Inseguro
5. ¿Se midió el resultado con precisión para minimizar el sesgo? Inseguro
6. ¿Han identificado los autores los factores de confusión más importantes? Sí
7. ¿El seguimiento de los temas fue lo suficientemente completo? Sí
8. ¿Qué tan precisos son los resultados? Bastante preciso
9. ¿Crees en los resultados? Sí
10. ¿Se pueden aplicar los resultados a la población native? Inseguro
11. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otras pruebas disponibles? Sí
12. Financiamiento del Estudio. Sin conflictos de intereses financieros.

Resultados: Durante el período de estudio, 1.526 niños con lesión en la cabeza acudieron al servicio de urgencias y se inscribieron 1.062 (70%).

El grupo inscrito tenía una edad media de 6,1 años y el 64 % eran hombres y el 95 % presentaba una GCS de 15.

En comparación, el grupo no inscrito tenía una edad media de 5 años, el 58 % eran hombres y el 99 % tenía una GCS de 15.

En resumen, el grupo inscrito period un poco mayor, con una proporción ligeramente mayor de hombres y un poco menos con una GCS de 15.

Terminaron excluyendo a otros 53, principalmente porque se presentaron >24 horas después del momento de la lesión, lo que terminó con un whole de 1.009 niños incluidos en el estudio.

Resultados clave: Sólo la regla de decisión clínica y la práctica médica de PECARN tuvieron una sensibilidad del 100% para detectar una LCT clínicamente importante.

Cincuenta y dos (5%) tuvieron lesiones observadas en la tomografía computarizada. Las más comunes fueron las fracturas de cráneo, pero también hubo algunas hemorragias subaracnoideas y subdurales.

Veintiuno (2%) tuvieron un TCE clínicamente importante.

Sólo cuatro (0,4%) requirieron intervención neuroquirúrgica.

Sesgo de selección:

Este estudio tuvo algunos criterios de inclusión que pueden haber dado lugar a un sesgo de selección. Específicamente, la preocupación del médico por una posible lesión cerebral traumática es muy subjetiva. También excluyeron a cualquier persona que no fuera atendida dentro de las 24 horas con el razonamiento de que el riesgo de sufrir una lesión cerebral traumática clínicamente importante disminuye con el tiempo.

Aunque esto puede parecer apropiado, probablemente hemos encontrado a un niño en el servicio de urgencias que presentó una lesión en la cabeza durante más de 24 horas. Quizás estas familias intentaron esperar después de la lesión inicial para evitar la visita al servicio de urgencias, pero el niño siguió teniendo síntomas persistentes. ¿Qué debe hacer si el médico puede estar preocupado por una lesión cerebral traumática en esas circunstancias? No está claro cómo estos criterios de exclusión impactaron el estudio.

Sesgo de verificación:

El sesgo de verificación ocurre cuando solo una proporción de los participantes del estudio recibe la confirmación del diagnóstico mediante la prueba estándar de referencia (tomografía computarizada). Aproximadamente la mitad de los pacientes fueron dados de alta después de la evaluación inicial. Un tercio de los pacientes fueron observados durante una media de tres horas. Al resto se le realizó tomografía computarizada.

En la práctica, no estamos argumentando que todos los pacientes del estudio deberían haber recibido una tomografía computarizada. Los autores recurrieron a otros métodos para realizar el seguimiento de los pacientes.

También es importante darse cuenta de que el hecho de que algo pueda ser radiológicamente significativo no significa necesariamente que sea clínicamente significativo. En este estudio, observaron que 52 (5%) de los pacientes tenían lesiones presentes en la TC, pero sólo 21 (2%) tenían una lesión cerebral traumática clínicamente significativa.

Seguimiento obtenido del 87% de los pacientes a los que no se les realizó TC. El 57% de ellos fueron evaluados por un médico y el 43% fueron evaluados por teléfono. El equipo también examinó los registros de traumatismos y los informes de mejora de la calidad para ver si algún paciente había muerto. Esto es imperfecto. Quizás el paciente buscó atención en una institución fuera del sistema de salud al que se presentó originalmente.

Para obtener más información sobre cómo comprender la dirección del sesgo en los estudios de diagnóstico, le sugerimos leer el artículo clásico de Kohn y otros 2013. También está el nuevo libro del Dr. Jesse Pines sobre reglas de decisión clínica y fue entrevistado en una SGEMXtra en junio.

Fiabilidad entre:

Los autores observaron el acuerdo entre los médicos sobre las variables del estudio. Consideraron aceptable un valor kappa >0,5.

Hay otras fuentes que sugieren una interpretación diferente: valores ≤ 0 indican que no hay acuerdo y 0,01-0,20 indican que no hay acuerdo o leve, 0,21-0,40 indican que es common, 0,41-0,60 indican que hay acuerdo moderado, 0,61-0,80 indican que es sustancial y 0,81-1,00 indican que casi no hay acuerdo. acuerdo perfecto [3].

La mayoría de estas variables y sus valores kappa asociados se presentan en el Apéndice 2. Examinaron 180 observaciones en whole y la mayoría de las variables tienen buena concordancia. El empeoramiento del dolor de cabeza y la intoxicación tienen los kappa más bajos de 0,49 y 0,43 respectivamente, pero no hay más discusión.

GCS sólo tenía un kappa de 0,65. Estudios anteriores muestran que el acuerdo entre los médicos sobre las puntuaciones de la GCS es bastante variable [4]. En los niños, existen modificaciones en la puntuación GCS según la edad, lo que plantea desafíos adicionales. Esto también afecta potencialmente a los pacientes que se incluyeron en este estudio. ¿Hubo pacientes excluidos o incluidos de manera inapropiada si hubo variación en la forma en que se determinó la GCS entre los médicos?

ClínicaSentencia iana:

Los autores informan que los médicos recibieron capacitación sobre el instrumento de recopilación de datos. Después de evaluar al paciente pero antes de obtener los resultados de las pruebas, registraron la presencia de variables predictivas. ¿Es posible que completar el instrumento de recolección de datos con todas las variables predictivas influyó en su decisión porque les recordó o les indicó cuáles eran significativas las variables predictivas?

También hubo discrepancia entre la estimación de los médicos y la práctica médica. La estimación de los médicos tenía una sensibilidad del 95%, pero la práctica médica tenía una sensibilidad del 100%, lo que significa que realizaron tomografías computarizadas a más niños en comparación con su estimación. No estamos seguros de por qué es así. También es interesante observar que la especificidad de la estimación de los médicos fue mejor que la práctica médica.

Decisión clínica”Normas«:

no me gusta mucho el dicho “regla de decisión clínica”. El «regla«La parte me parece muy estricta.

Sabemos que la medicina basada en la evidencia tiene tres pilares: el juicio clínico, la literatura científica y el valor y las preferencias del paciente/familia. Aquí hay mucho espacio para la toma de decisiones compartida.

¿Qué tal si los llamamos “herramientas» en cambio. Están ahí para ayudar a guiar la toma de decisiones, pero no deben tomarse como dogmas.

Nuestro amigo Justin Morgenstern de First10EM adopta una postura más firme en su entrada de weblog titulada: Las reglas de decisión clínica están arruinando la medicina

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores. Sin embargo, puede resultar difícil generalizar los hallazgos de este estudio de una sola institución con baja prevalencia de TCE clínicamente importante.

Conclusión de SGEM: Las herramientas de decisión clínica deben usarse junto con el juicio clínico y las preferencias de los padres/cuidadores para determinar la necesidad de realizar tomografías computarizadas en niños con TCE leve.

Resolución del caso: Les cube a los padres que es possible que el paciente haya sufrido una lesión cerebral traumática leve y les comenta la opción de someterse a una tomografía computarizada de la cabeza versus una observación minuciosa en el departamento de emergencias. La familia determine que les daría más tranquilidad si se realizara una tomografía computarizada. Se realiza una tomografía computarizada de la cabeza y no demuestra ninguna evidencia de fractura de cráneo o hemorragia intracraneal. Usted aconseja a la familia sobre los signos y síntomas de una conmoción cerebral antes de darles el alta del departamento de emergencias.

Aplicacion clinica: Joe trabaja en un sistema que utiliza CHALICE. Es posible que trabaje en un sistema de atención médica que utiliza una herramienta de predicción diferente. Es importante darse cuenta de que ninguna de estas herramientas es perfecta y que todos los estudios tienen sus limitaciones. Estas herramientas deben informar la toma de decisiones clínicas, en lugar de dictar la gestión.

¿Qué le digo a mi paciente? Es possible que su hijo haya sufrido una lesión leve en la cabeza, pero entiendo por qué está preocupado. No he encontrado ningún resultado preocupante en mi examen físico. Creo que potencialmente podemos hacer dos cosas. Podemos observarla en urgencias durante unas horas. Si sigue bien, podemos dejarte ir a casa. Si presenta síntomas, podemos decidir realizar una tomografía computarizada de la cabeza. Alternativamente, podríamos realizar una tomografía computarizada de la cabeza ahora. Reconozca que, aunque una tomografía computarizada de la cabeza puede indicarnos si hay una fractura de cráneo, la expone a cierta radiación. Podemos discutir qué opción preferirías.

Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía para escépticos sobre medicina de emergencia.

Referencias:

1. Pearce MS, Salotti JA, Little MP, et al. Exposición a la radiación por tomografías computarizadas en la infancia y riesgo posterior de leucemia y tumores cerebrales: un estudio de cohorte retrospectivo. Lanceta. 2012;380(9840):499-505.
2. Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identificación de niños con muy bajo riesgo de sufrir lesiones cerebrales clínicamente importantes después de un traumatismo craneoencefálico: un estudio de cohorte prospectivo. Lanceta. 2009;374(9696):1160-1170.
3. McHugh ML. Fiabilidad entre evaluadores: la estadística kappa. Biochem Med (Zagreb). 2012;22(3):276-282.
4. Gill MR, Reiley DG, Verde SM. Fiabilidad entre evaluadores de las puntuaciones de la escala de coma de Glasgow en el servicio de urgencias. Ann Emerg Med. 2004;43(2):215-223.