En este weblog de Casos de ECG examinamos a 6 pacientes que presentaron una mala progresión de la onda R y un mnemotécnico para el diferencial
Seis pacientes presentaron mala progresión de la onda R. ¿Puede obtener el diagnóstico basándose en la mnemónica TARDE?
Caso 1: 70 años anteriormente bien con un mes de fatiga, signos vitales normales
Caso 2: 90 años anteriormente bien con un mes de SOBOE y edema bípedo. ECG antiguo y luego nuevo:
Caso 3: 85 años de historia de HTA e IM inferior con un día de SOB. ECG antiguo y luego nuevo
Caso 4: 70 años con 5 horas de dolor en el pecho. ECG antiguo y luego nuevo
Caso 5: 50 años anteriormente bien con 2 horas de dolor en el pecho. Fue a la clínica (primer ECG) y luego al servicio de urgencias (segundo ECG, una hora después)
Caso 6: 70 años con dolor en el pecho de 2 horas que se irradia a los brazos, con náuseas/diaforesis/sollozo
Mala progresión de la onda R y la mnemónica TARDE
La despolarización ventricular comienza en el tabique, donde avanza de izquierda a derecha. Entonces los ventrículos se despolarizan simultáneamente, pero debido a la mayor masa del ventrículo izquierdo la suma de los vectores eléctricos se dirige hacia la izquierda. Entonces, la derivación V1 del lado derecho tiene una onda rS: una pequeña onda R positiva debido a la despolarización del tabique y una gran onda S negativa debido a la dominancia del ventrículo izquierdo. Avanzando a través del precordio hacia el ventrículo izquierdo, la amplitud de la onda R aumenta y la onda S disminuye. El punto de transición, donde R>S, suele estar en V3-4. La mala progresión de la onda se ha definido de forma variable como la imposibilidad de que la onda R progrese en amplitud (R <3 mm en V3), la inversión de la progresión (p. ej., R en V2>V3) o la transición retrasada más allá de V4. Hay causas eléctricas, isquémicas, estructurales, pulmonares y técnicas para la progresión deficiente (o tardía) de la onda R, y el diferencial puede recordarse mediante la mnemónica TARDE:
- lbase aérea, lBBB: cuando se bloquea el fascículo anterior izquierdo, la conducción se vuelve más posterior, con una transición posterior; cuando todo el haz izquierdo está bloqueado, la despolarización septal se invierte y va de derecha a izquierda, con pérdida de las ondas R anteriores.
- AIM – antiguo o nuevo: un infarto anterior antiguo (o patrones de pseudoinfarto de otras miocardiopatías) puede dejar ondas R pequeñas u ondas Q completas, pero también se pueden observar en la isquemia aguda temprana.
- ttensión – HVI: una gran masa ventricular izquierda puede provocar una disminución neta de las fuerzas en las derivaciones del lado derecho
- minfisema, miColocación de los cables del CG: la colocación alta de los cables puede producir ondas R pequeñas, ya sea porque los propios cables están colocados demasiado arriba en el pecho (o están intercambiados, por ejemplo, V1 y V3), o porque la hiperinsuflación por enfisema hace bajar el diafragma y el corazón.
Debido a múltiples causas, incluida la variación regular, la presencia de una progresión deficiente de la onda R de forma aislada en un ECG inicial no es un hallazgo útil para predecir un IM anterior previo.[1] Pero para aquellos diagnosticados con IM anterior, la mala progresión de la onda R se correlaciona con un mayor tamaño del infarto y una menor función del VI [2]. Además, el desarrollo repentino de una mala progresión de la onda R puede ser un signo de oclusión coronaria aguda. Como se explica en Decisiones críticas en medicina de emergencia y electrocardiografía de cuidados intensivos, “la presencia de ondas Q en el momento de la presentación en el IM agudo puede deberse a un IM previo o a una formación temprana durante el IM agudo. En el infarto de miocardio anterior agudo, las ondas Q frecuentemente se deben a isquemia y lesión del sistema de conducción, a diferencia del infarto (irreversible), y aparecen dentro de la hora siguiente al inicio de los síntomas en el 50% de los casos, y se resuelven rápidamente con la reperfusión… En el MI, hay una pérdida related de voltaje de la onda R en las derivaciones precordiales, vista como un equivalente de la onda Q. Los pacientes con voltaje de onda R whole disminuido tienen una disfunción del VI significativamente reducida y un peor pronóstico”. Mientras que los criterios de STEMI solo se centran en los segmentos ST de forma aislada, los signos de oclusión IM (OMI) incluyen ondas Q agudas o nueva pérdida de ondas R (o nuevas ondas R altas de infarto de miocardio posterior). El examen del complejo QRS antes del segmento ST y las ondas T también genera un punto de referencia para determinar cambios ST desproporcionados u ondas T hiperagudas.
Volver a los casos
Caso 1: pérdida de plomo
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miconducción eléctrica: regular
- Axis: regular
- R tamaño/progresión de la onda: progresión regular de la onda R excepto V3
- ttensión: sin hipertrofia
- ST/T: no hay cambios más que el complejo completo invertido en V3
Impresión: cable V3 mal colocado, etiquetado como “infarto anterior” por computadora. Repetir ECG regular y laboratorio regular, paciente dado de alta
Caso 2: amiloide cardíaco
- H: nueva Afib
- E: por lo demás intervalos normales
- A: eje izquierdo desde el infarto inferior
- R: mala progresión de la onda R con ondas Q anteriores y cambio de transición de V4 a V6, y pérdida de ondas R en las derivaciones de las extremidades
- T: sin hipertrofia
- S: sin ondas T hiperagudas, TWI lateral leve
Impresión: patrón de infarto extenso no agudo, correspondiente a un mes de síntomas de ICC. Hipocinesia international en eco con FE 25%. La RM cardiaca diagnostica amiloide, que clásicamente cursa con Afib, bajo voltaje y patrón de pseudoinfarto.
Caso 3: HVI con oclusión de LAD, STEMI(-) OMI(+)
- H: tacómetro sinusal
- E: conducción regular
- A: eje regular
- R: nueva pérdida de las ondas R anteriores V1-4, transición desplazada de V4 a V5; ondas R inferiores recuperadas después de un antiguo IM inferior
- T: HVI
- S: nueva elevación anterior del ST e inversión lateral de la onda T más simétrica y profunda que la basal
Impresión: La HVI puede producir una mala progresión crónica de la onda R y una inversión lateral de la onda T, pero aquí la mala progresión de la onda R se debe a una pérdida aguda de las ondas R acompañada de una nueva elevación del ST y una mayor inversión de la onda T. Entonces esto es HVI más IM por oclusión. Laboratorio de cateterismo activado: 95% de oclusión de la DA, Trop I aumentó de 1.800 a 9.000.
El ECG de alta tuvo reaparición de ondas R e inversión de la onda T de reperfusión en las derivaciones anteriores, y retorno de la inversión de la onda T lateral basal:
El ECG de seguimiento meses después tuvo una mayor recuperación de las ondas R y resolución de la inversión de la onda T, pero las ondas R fueron menores que las basales y con progresión inversa De V2-3
Caso 4: Oclusión LAD, STEMI(-) OMI(+)
- H: bradi sinusal
- E: ondas LAFB y U antiguas (se observan mejor en derivaciones inferiores)
- Una izquíerda
- R: nueva pérdida de progresión de la onda R, incluidas las ondas Q anteriores y el punto de transición en V6
- T: sin hipertroafia
- S: elevación mínima del ST aVR/V1-2, ondas T hiperagudas V1-4 y depresión lateral del ST
Impresión: oclusión de la DA. Cardiología estadística: «no STEMI», luego activó el laboratorio de cateterismo cuando el trop inicial regresé a 150, repita el ECG sin cambios. Cateterismo: 99% de oclusión proximal de la DA, trop máximo 50.000.
ECG de alta: pérdida continua de ondas R anteriores, inversión de la onda T de reperfusión:
Caso 5: Oclusión LAD, STEMI(-), OMI(+)
- H: tacómetro sinusal
- E: conducción regular
- Una izquíerda
- R: progresión deficiente de la onda R con pérdida de ondas R a través del precordio y pérdida inferior de ondas R con complejos QRS fragmentados
- T: sin hipertrofia
- S: el ECG inicial tenía elevación leve del ST V2-3 y ondas T hiperagudas V2-5, que se resolvieron en el segundo ECG.
Impresión: la pérdida de ondas R podría ser antigua pero definitivamente no “regular” como la etiqueta la computadora, pero las ondas T hiperagudas indican una oclusión coronaria aguda (T/QRS en V4 >> 0,36), y confirmado aún más por su cambio dinámico. El dolor mejoró con ASA y nitro, primer trop 75, repetir ECG:
La inversión de la onda T anterior e inferior representa la reperfusión de la oclusión envolvente de la DA (pero no puede ser de Wellens debido a la pérdida de las ondas R). Admitido como “NSTEMI”. Cateterismo al día siguiente: 99 % de oclusión media de la DA, trop I máximo de 20 000, FE 47 %. Diagnóstico de alta “STEMI”, ECG de alta mostró una inversión de la onda T de reperfusión anterior más profunda y normalización de las ondas T inferiores.
Caso 6: Oclusión LAD, STEMI(-) OMI(+)
- H: NSR
- E: conducción regular
- A: eje regular
- R: progresión de onda R inversa V2-3 con onda Q pequeña en V2
- T: sin hipertrofia
- S: onda T hiperaguda V2-3 (tan grande como todo el complejo QRS), con onda T recíproca descendente-arriba en III
Impresión: sobre síntomas con múltiples signos de sutil de oclusión LAD, etiquetado como «regular» por la computadora y aprobado por el médico. Cuando en el primer trop volví a 100, repita el ECG:
Ahora onda QS completa en V2. Laboratorio de cateterismo activado: 100 % de oclusión de la DA, trop máximo 8000. ECG de alta: inversión de la onda T de reperfusión:
El ECG de seguimiento meses después tuvo recuperación de la onda R pero aún revirtió la progresión V2-3
Llévate puntos por la mala progresión de la onda R y el mnemotécnico TARDE
- El diferencial para una mala progresión de la onda R es TARDE: LAFB/LABB, IAM (antiguo o nuevo), tensión (HVI), enfisema/pérdida de colocación del cable de ECG.
- La pérdida aguda de la progresión de la onda R puede ser un signo de IM por oclusión, especialmente cuando se combina con otras características como nuevas ondas Q, elevación del ST, ondas T hiperagudas y cambios recíprocos.
Referencias para ECG Casos 16: mala progresión de la onda R – TARDE mnemotécnico
- Gami AS, Holly TA, Rosenthal JE, et al. Mala progresión electrocardiográfica de la onda R: el análisis de múltiples criterios revela poca utilidad. Am Coronary heart J 2004;148(1):80-85.
- Kurisu S, Iwasaki T, Watanabe N, et al. Mala progresión de la onda R y tamaño del infarto de miocardio después de un infarto de miocardio anterior en la period de la intervención coronaria. IJC Corazón y Vasc 2015;7:106-109
- Brady WJ y Truwit JD, eds. Decisiones críticas en medicina de emergencia y electrocardiografía de cuidados intensivos. Wiley-Blackwell, 2009. 218-219
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