Casos de ECG 32 Perlas y trampas del ECG prehospitalario | Casos de ECG

Ocho pacientes presentaron síntomas agudos, con ECG e interpretaciones prehospitalarias. ¿Estaban en lo cierto y cuáles fueron los diagnósticos?

Caso 3. Hombre de 55 años con diabetes, que presenta dificultad para respirar y lectura de azúcar «alta», tratado por paramédicos con calcio, luego se repitió el ECG en el servicio de urgencias.

Caso 4: 75 años, dificultad para respirar, presíncope y confusión breve, fibrilación auricular informada por los paramédicos, luego se repitió el ECG en el servicio de urgencias

Caso 5: 60 años con 6 horas de dolor en el pecho y náuseas, STEMI negativo en ECG prehospitalarios en serie y luego ECG repetido en el servicio de urgencias

Caso 6: 55 años con una hora de dolor en el pecho, STEMI positivo con los paramédicos y luego el ECG se repitió en el servicio de urgencias.

Caso 7: 80 años con 2 horas de dolor en el pecho, STEMI positivo con los paramédicos y luego el ECG se repitió en el servicio de urgencias.

Caso 8: 60 años con dolor en el pecho, STEMI positivo con los paramédicos pero cancelado por cardiología, ECG repetido en el servicio de urgencias

ECG prehospitalarios

Los paramédicos desempeñan un papel essential en el diagnóstico temprano y el tratamiento de oclusión coronaria aguda, arritmias y otras emergencias basadas en ECG. Los ECG prehospitalarios se asocian con un tiempo de reperfusión reducido y una mortalidad reducida [1]y la educación sobre ECG de los paramédicos se asocia con un mayor uso de la derivación STEMI [2]. Algunos paramédicos han desarrollado una interpretación avanzada del ECG (ver EMS12lead.com), y un estudio reciente ha probado la viabilidad de la troponina y la ecografía en el punto de atención paramédico. [3].

Los ECG prehospitalarios en serie mejoran la identificación del STEMI[4]y se puede combinar con ECG del departamento de emergencias para detectar cambios seriados, incluidos cambios tempranos de IM por oclusión que son más obvios en los ECG posteriores del servicio de urgencias, o STEMI transitorios que son más obvios en los ECG prehospitalarios iniciales.

Al igual que con cualquier transferencia de pacientes entre proveedores de atención médica, la adquisición e interpretación del ECG paramédico debe reevaluarse en el departamento de emergencias. Existe una variación significativa en la colocación de los cables precordiales prehospitalarios [5]especialmente V1-3, lo que puede provocar errores de colocación de cables. Los paramédicos tienen tasas más altas que los cardiólogos de activación falsa de laboratorios de cateterismo [6]y es un desafío interpretar los ECG del EMS que truncan la amplitud del QRS y dificultan juzgar los cambios proporcionales del ST (lo cual es essential para diagnosticar la oclusión coronaria aguda en presencia de LVH o LBBB).

Si bien el problema del STEMI falso positivo (es decir, el ECG cumple con los criterios de STEMI pero el paciente no tiene oclusión coronaria aguda) es ampliamente conocido, el problema opuesto del STEMI falso negativo (es decir, el ECG no cumple con los criterios de STEMI pero el paciente sí tiene oclusión coronaria aguda) no es. De hecho, el paradigma STEMI descarta esta posibilidad, porque a estos pacientes se les diagnostica “no STEMI” incluso si tienen una arteria coronaria totalmente ocluida (y, como resultado, una mayor mortalidad). Por ejemplo, un estudio sobre “activaciones inapropiadas de laboratorios de cateterismo” (definidas como aquellas activadas por paramédicos o médicos de urgencias y canceladas por cardiología) encontró que el 6,5% requirió reperfusión emergente por oclusión coronaria aguda, pero todas fueron diagnosticadas como “sin STEMI”. [7]. Pero estos se denominan más apropiadamente STEMI falso negativo, o STEMI(-) Occlusion MI, con cancelación falsa del laboratorio de cateterismo.

Por lo tanto, los ECG prehospitalarios que muestren “STEMI” deben reevaluarse para detectar la posibilidad de un STEMI falso positivo para evitar una activación falsa del laboratorio de cateterismo; los ECG prehospitalarios que son “STEMI negativos” deben reevaluarse para detectar la posibilidad de STEMI(-) OMI para evitar un retraso en la activación del laboratorio de cateterismo; y los casos prehospitalarios con cancelación de laboratorio de cateterismo por parte de cardiología deben ser reevaluados por la posibilidad de una cancelación falsa del laboratorio de cateterismo.

Volver a los casos

Caso 3. hiperpotasemia diagnosticada y tratamiento iniciado por paramédicos

• H: taquicardia common de complejo ancho en EMS ECG sin ondas P visibles, taquicardia sinusal en ED ECG
• E: bloqueo AV de primer grado aparecido en el ECG del servicio de urgencias, morfología del BRI
• A: desde el eje izquierdo hasta el eje izquierdo límite
• R: progresión retardada de la onda R
• T: corte de voltaje en ECG EMS, regular en ECG ED
• S: ondas T puntiagudas

Impresión: Taquicardia de complejo ancho con ondas T puntiagudas, con aparición de ondas P y eje de normalización después del inicio del calcio, diagnóstico de hiperpotasemia.

Después de más calcio e insulina, el bloqueo AV de primer grado y el BRI se resolvieron y el eje se normalizó. El potasio inicial fue de 6,8.

Caso 4: FA mal diagnosticada por los paramédicos e impulso diagnóstico en el servicio de urgencias

• H: ritmo sinusal con contracción auricular prematura en ECG tanto en EMS como en ED
• E: conducción regular
• A: eje regular
• R: onda R regular
• T: cables de las extremidades de bajo voltaje
• S: sin cambios ST/T

Impresión: ritmo sinusal y PAC se diagnosticaron erróneamente como FA, lo que llevó a un diagnóstico presuntivo de AIT como explicación de la dificultad para respirar, el presíncope y la confusión transitoria. En Stroke Clinic una angio-TC de cabeza/cuello encontró PE bilateral en el lóbulo superior.

Caso 5: STEMI(-)OMI dinámico seen en ECG prehospitalarios en serie

• H: ritmo sinusal regular
• E: conducción regular
• A: eje regular
• R: onda R regular
• T: voltajes normales
• S: los ECG prehospitalarios muestran una onda T hiperaguda inferior/lateral dinámica y un cambio recíproco en aVL, que persisten en el ECG del servicio de urgencias; V1-2 son demasiado altos en el ECG prehospitalario (onda P invertida en V2) y no se corrigen en el ECG del servicio de urgencias

Impresión: STEMI(-)OMI inferior/lateral y colocación alta de V1-2. Laboratorio de cateterismo activado: 100% oclusión circunfleja, primer trop negativo y pico 50.000. El ECG de alta presentó inversión de la onda Q inferior y de la onda T de reperfusión, y normalización de las ondas T laterales; V1-2 ahora están colocados correctamente

Caso 6: Oclusión de la DA que migra desde la mitad al vaso distal con cambios en el ECG en evolución

• H: tacómetro sinusal
• E: conducción regular
• A: eje regular
• R: progresión retardada de la onda R
• T: voltajes normales
• S: elevación anteroinferior del ST y ondas T hiperagudas, con elevación del ST más evidente en las derivaciones anteriores en el ECG prehospitalario y en las derivaciones inferiores en el ECG del servicio de urgencias.

Impresión: STEMI(+)OMI anteroinferior

Laboratorio de cateterismo activado: oclusión 100 % distal de la DA, con turbidez en la zona media de la DA desde el sitio de la oclusión anterior. Primer trop 500 y pico 5000. El ECG de alta tenía inversión de la onda T de reperfusión anterior.

Caso 7: STEMI(+)OMI en ECG prehospitalario y STEMI(-)OMI en ECG de urgencias

• H: bradicardia sinusal
• E: conducción regular
• A: eje regular
• R: onda R regular
• T: voltajes normales
• S: ondas T hiperagudas inferiores con cambio recíproco en aVL y depresión del ST en V2, con elevación inferior del ST en el ECG del EMS que se resolvió con el ECG del ED

Impresión: STEMI transitorio con OMI persistente.

Repetir ECG: STEMI(+)OMI nuevamente, ahora también en derivaciones laterales

Laboratorio de cateterismo activado: 100% de oclusión de ACD proximal, primer trop 6 y pico 50.000. El ECG de descarga tuvo inversión de la onda T de reperfusión inferolateral:

Caso 8: Oclusión de la DA diagnosticada por paramédicos, cancelación falsa por cardiología

• H: ritmo sinusal regular
• E: conducción regular
• A: eje regular
• R: onda R regular
• T: voltajes normales
• S: ECG prehospitalario presenta elevación anterior del ST y ondas T hiperagudas con descenso recíproco del ST en sentido inferior y en V6. El ECG del servicio de urgencias tuvo resolución de la elevación del ST, pero ondas T hiperagudas y cambios recíprocos continuos.

Impresión: oclusión proximal de la DA. ECG marcado como repolarización temprana por cardiología y laboratorio de cateterismo cancelado. El paciente tenía dolor torácico continuo, primera troponina 280, anomalía del movimiento de la pared regional anterior en la ecografía junto a la cama y un ECG repetido que muestra una serie de TV.

Laboratorio de cateterismo activado: 100% de oclusión de LAD, pico de troponina 100.000 pero diagnosticado como “NSTEMI”. El ECG de alta tuvo pérdida de ondas R anteriores e inversión de la onda T de reperfusión.

Llévate a casa puntos por las ventajas y dificultades del ECG prehospitalario

1. Examinar los ECG prehospitalarios: proporcionan información valiosa que incluye cambios isquémicos dinámicos y evidencia temprana de oclusión MI o STEMI transitorioasí como arritmias y emergencias metabólicas.
2. Los ECG prehospitalarios pueden tener voltajes truncadoslo que dificulta determinar los cambios proporcionales del ST
3. Cada transición de la atención requiere una reevaluación de la adquisición e interpretación del ECG, para evitar el impulso diagnóstico
4. Los servicios de urgencias deben reevaluar los “STEMI” prehospitalarios para detectar la posibilidad de un STEMI falso positivo, y los ECG “STEMI negativos” (incluidas las cancelaciones del laboratorio de cateterismo) para detectar la posibilidad de un STEMI(-) Oclusión IM.

Referencias para Casos de ECG 32 ventajas y dificultades del ECG prehospitalario

1. Ducas RA, Labos C, Allen D, et al. Asociación de la administración de ECG prehospitalario con resultados clínicos en el infarto de miocardio del segmento ST: una revisión sistemática y un metanálisis. Can J de Cardiol 2016;32:1531-1541
2. Mahadevan Okay, Sharma D, Walker C, et al. Impacto de la educación paramédica en los tiempos puerta-balón y uso apropiado de la vía de PCI primaria en el infarto de miocardio con elevación del ST. Abierto BMJ 2022 24 de febrero;12(2):e046231
3. Jacobsen L, Grenne B, Olsen RB, et al. Viabilidad de la identificación prehospitalaria del infarto de miocardio sin elevación del ST mediante ECG, troponina y ecocardiografía. Emerg Med J 2022 21 de enero;emermed-2021-211179
4. Verbeek PR, Ryan D, Turner L, et al. Los electrocardiogramas prehospitalarios seriados de 12 derivaciones aumentan la identificación del infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Prehosp Emerg Care 2012 enero-marzo;16(1):109-14
5. Gregory P, Kilner T, Lodge S, et al. Precisión de la colocación de electrodos torácicos de ECG por parte de paramédicos: un estudio observacional. H. Paramed J 2021 1 de mayo;6(1):8-14
6. Huitema AA, Zhu T, Alemayehu M, et al. Precisión diagnóstica del infarto de miocardio con elevación del segmento ST por varios proveedores de atención médica. Int J Cardiol 20 de diciembre de 2014; 177 (3): 825-9
7. Shamim S, McCrary J, Wayne L, et al. Hallazgos electrocardiográficos que resultan en una activación inadecuada del laboratorio de cateterismo cardíaco para el infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Cardiovasc Diagn Ther 2014 Junio;4(3):215-223