En este weblog de Casos de ECG analizamos a 6 pacientes que presentaron síntomas potencialmente isquémicos, “STEMI negativos” pero signos de una oclusión coronaria específica.
Escrito por Jesse McLaren; Revisado por pares y editado por Anton Helman, mayo de 2020
Seis pacientes presentaron síntomas isquémicos, “STEMI negativo”.
Paciente 1: 50 años con 5 horas de dolor en el pecho
Paciente 2: 60 años con dolor epigástrico, dificultad para respirar y sudoración.
Paciente 3: 65 años con 90 minutos de dolor torácico intenso e hipertensión
Paciente 4: 60 años con dolor torácico en la mandíbula de 1 hora de duración, que se está resolviendo pero aún está presente. ECG antiguo y luego nuevo
Paciente 5: 45 años CABG a LAD/diagonal/RCA con 2 horas de dolor en el pecho. ECG antiguo y luego nuevo:
Paciente 6: 75 años de edad con stent RCA anterior con dolor torácico de esfuerzo de 2 semanas que se resuelve con reposo. Sin dolor y trop negativo. ECG antiguo y luego nuevo
Primera oclusión diagonal
El IAMCEST se outline como una elevación del ST en dos derivaciones contiguas de al menos 1 mm (y mayor en V2-3 según la edad/sexo), en ausencia de HVI o BRI. Sin embargo, una oclusión de la primera rama diagonal de la arteria descendente anterior izquierda (LAD), que corre diagonalmente sobre el ventrículo izquierdo para irrigar su pared anterolateral, a menudo desafía esta clasificación. Los IM resultantes que se pasan por alto a menudo se asocian con peores resultados. Aunque tradicionalmente se consideran derivaciones no contiguas, las elevaciones del ST en aVL y V2 (con depresiones concurrentes del ST inferior) deben llevar a considerar la oclusión de la rama diagonal.[1]
Este patrón se reconoció hace 25 años y se diferenció de otras oclusiones que pueden causar elevación del ST en aVL: “La elevación del segmento ST en la derivación aVL durante un IAM indica arteria LAD proximal, diagonal u obtusa marginal”. [branch of circumflex] oclusión. Si se encuentra elevación del segmento ST en aVL y las derivaciones precordiales V2 a V5, lo más possible es que la lesión culpable esté ubicada en la porción proximal de la arteria LAD antes del origen de la primera rama diagonal. La elevación del segmento ST en las derivaciones aVL y V2, acompañada de un segmento ST isoeléctrico o deprimido en las derivaciones V3 a V6, favorece la oclusión de la primera rama diagonal. La elevación del ST en aVL acompañada de un segmento ST isoeléctrico o negativo en las derivaciones precordiales, incluida V2, predice la obstrucción de la primera rama marginal obtusa”. [2]
Cuando la oclusión de la primera rama diagonal causa elevación del ST en I, aVL y V2 junto con depresión del ST inferior, se le ha llamado «Signo de la bandera sudafricana“: La distribución de la desviación del segmento ST se asemeja al patrón de la bandera sudafricana con elevación del ST en el panel superior izquierdo (derivación I) y en los dos paneles centrales en la segunda y tercera columnas (derivaciones aVL y V2, respectivamente), y depresión del ST en el panel inferior izquierdo (derivación III). [3] Aprender este patrón clásico puede ayudar a identificar casos más sutiles de primera oclusión diagonal (u ocasionalmente oclusión de la DA, según la anatomía coronaria). Si bien la elevación del ST en I y aVL cumplirá potencialmente con los criterios clásicos de STEMI, la oclusión diagonal a menudo no cumplirá con los criterios de STEMI, porque la elevación del ST involucra derivaciones no contiguas aVL y V2, y/o porque el grado de elevación es sutil y otros signos de oclusión son necesarios para realizar el diagnóstico (como nuevas ondas Q, ondas T pseudonormalizadas o hiperagudas, inversión de la onda T de reperfusión o cambios recíprocos). Por lo tanto, la primera oclusión diagonal sirve como otra razón para una Cambio de paradigma del IM con elevación del segmento ST (STEMI) al IM con oclusión (OMI).
Volver a los casos
Paciente 1: STEMI(+) límite, OMI(+) claro por oclusión diagonal
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miconducción eléctrica: intervalos normales
- Axis: regular
- R-altura/transición de onda: regular excepto onda Q en V1-V2
- tEnsión: LVH
- SOndas T/T: elevación límite del ST V1-2, en el contexto de HVI. Pero hay ondas T hiperagudas en aVL/V2 y enderezamiento del ST en I, junto con depresión del ST inferior.
No está claro el STEMI, pero el médico estaba preocupado por aVL/V2, por lo que consulte inmediatamente con cardiología. Laboratorio de cateterismo activado: primera oclusión diagonal. El ECG de alta tuvo inversión de la onda T de reperfusión en I, aVL y V2
Paciente 2: STEMI(-), OMI(+) por oclusión diagonal
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miconducción eléctrica: intervalos normales
- Axis: izquierda
- R-altura/transición de la ola: regular excepto Q pequeña en V2
- ttensión: sin hipertrofia
- SOndas T/T: elevación del ST y distorsión del QRS terminal en V2 (sin onda S ni onda J), elevación sutil del ST aVL y depresión del ST inferior
No hay criterios de STEMI, pero el médico estaba preocupado por V2, por lo que consulte inmediatamente con cardiología. Laboratorio de cateterismo activado: oclusión diagonal. El ECG de alta tuvo ondas Q y onda T de reperfusión con inversión en I, AVL y V2:
Paciente 3: STEMI(-), OMI(+) desde SCAD diagonal
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miconducción eléctrica: intervalos normales
- Axis: regular
- R-altura/transición de las olas: regular
- ttensión: sin hipertrofia
- SOndas T/T: V2 tiene QRS fragmentado, distorsión del QRS terminal y onda T hiperaguda (mucho más grande que el complejo QRS completo), y hay elevación del ST no cóncavo en aVL, con depresión del ST inferior
Otro ECG isquémico llamado «regular» por la computadora. Código STEMI activado. Por dolor torácico severo e hipertensión se realizó primero una tomografía computarizada para descartar disección aórtica, y cuando fue negativa se llevó al paciente para cateterismo: Disección Coronaria Espontánea (SCAD) de la primera diagonal. Tratado médicamente.
Paciente 4: STEMI(-), OMI(+) reperfusión desde oclusión LAD imitando oclusión diagonal
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miconducción eléctrica: intervalos normales
- Axis: regular
- R-altura/transición de las olas: regular
- ttensión: sin hipertrofia
- SOndas T/T: no hay cambios en la amplitud del segmento ST pero hay inversión de la onda T en V2 (e I/aVL) y depresión del ST inferior, que son Criterios de exclusión para la repolarización temprana.
Ningún criterio de STEMI se denomina NSTEMI cuando el trop volvió a 400, pero imita el OMI diagonal de reperfusión espontánea (con síntomas que se resuelven e inversión de la onda T en I/aVL/V2). Laboratorio de cateterismo activado: 95 % de oclusión de la DA con 50 % de estenosis ostial diagonal, trop máximo 3000. ECG de alta: inversión de la onda T anterolateral como se esperaba para la oclusión de la DA
Paciente 5: STEMI(-), OMI(+) por oclusión del injerto diagonal CABG
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miConducción eléctrica: antiguos RBBB y LPFB
- Axis: antiguo RAD de LPFB
- R-altura/transición de onda: onda R alta de RBBB
- ttensión: sin hipertrofia
- SOndas T/T: elevación relativa leve del ST I/aVL/V2 con ondas T pseudonormalizadas, junto con depresión del ST inferior
Laboratorio de cateterismo activado: injerto CABG ocluido hasta la primera diagonal. Descarga del ECG retorno de las inversiones de la onda T:
Paciente 6: angina inestable con pequeña oclusión diagonal
- hFrecuencia/ritmo cardíaco: NSR
- miconducción eléctrica: conducción regular
- Axis: regular
- R-altura/transición de la ola: regular excepto Q en V2
- ttensión: sin hipertrofia
- SOndas T/T: no hay cambios ST/T pero hay nueva onda Q en aVL/V2
El paciente con ECG “regular” y troponina negativa podría haber sido enviado a casa pero debido a las nuevas ondas Q fue remitido para ingreso. Cateterismo: primera diagonal pequeña ocluida que se recanalizó (pero demasiado pequeña para colocar un stent) y oclusión del 80% del stent RCA al que se le volvió a colocar un stent. El ECG de alta tenía resolución de ondas Q diagonales:
Llévate los puntos a casa en la primera oclusión diagonal
- El «Signo de la bandera sudafricana” enseña los hallazgos clásicos de la primera oclusión diagonal: elevación del ST en I, aVL y V2 con cambios recíprocos inferiores.
- En muchos casos, la primera oclusión diagonal no cumplirá los criterios de STEMI, pero la OMI puede identificarse mediante la elevación del ST en derivaciones no contiguas aVL/V2, otros signos de oclusión en esas derivaciones (nuevas ondas Q, segmentos ST no cóncavos, T hiperagudo o pseudonormal). ondas, inversión de la onda T de reperfusión) junto con cambios recíprocos inferiores.
Referencias para los casos de ECG 8: primera oclusión diagonal
- Durant E, Singh A. Oclusión aguda de la primera arteria diagonal: un patrón característico de elevación del ST en derivaciones no contiguas. Soy J Emerg Med. 2015;33(9):1326.e3-5.
- Birnbaum Y, Hasdai D, Sclarovsky S, et al. Infarto agudo de miocardio que implica elevación del segmento ST en la derivación aVL: diferenciación electrocardiográfica entre la oclusión de las arterias coronarias marginales descendente anterior izquierda, primera diagonal y primera obtusa. Am Coronary heart J. 1996;131(1):38-42.
- Littmann L. Signo de la bandera sudafricana: una herramienta de enseñanza para un reconocimiento ECG más sencillo del infarto lateral alto. Soy J Emerg Med. 2016;34(1):107-9.
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