Día Mundial del SIDA: Enfocando la lente en la equidad para los cánceres asociados al VIH: el caso del sarcoma de Kaposi

1 de diciembre de 2022por Esther Freeman, MD, Ph.D, Sigrid Collier, MD, MPH, Aggrey Semeere, MBChB, MMed

Este 1 de diciembre, Día Mundial del SIDA 2022, es una oportunidad para reflexionar sobre la carga international del VIH/SIDA, las vidas perdidas y los avances de la ciencia y la comunidad en las cuatro décadas de la epidemia. El tema de este año “Ponernos a prueba: lograr equidad para acabar con el VIH” enfatiza la responsabilidad y la acción, y pone el foco en la equidad. (1).

Como investigadores del sarcoma de Kaposi (SK), un cáncer asociado al VIH, hemos observado la carga que suponen las desigualdades en el acceso a la atención. La mayor carga de VIH/SIDA en el mundo se encuentra en el África subsahariana, con 20,6 millones de personas que viven con el VIH en la región. (2). El cáncer también está aumentando en esta población: más del 55% de los nuevos casos de cáncer surgen en países en desarrollo. (3). La sinergia entre el VIH/SIDA y el cáncer –conocida como la “epidemia en la sombra”– significa que muchos pacientes enfrentan una doble carga de infección y malignidad, lo que resulta en malos resultados, particularmente en entornos con recursos limitados.

El trabajo de nuestro equipo en Uganda y Kenia se centra en el sarcoma de Kaposi (KS), que sigue siendo muy incidente incluso en la period de la terapia antirretroviral. El diagnóstico de SK en Uganda y Kenia a menudo se realiza en una etapa tardía del curso de la enfermedad. (4)cuando el tratamiento del SK con terapia antirretroviral combinada con quimioterapia puede no ser suficiente: la mortalidad a un año puede llegar al 35% (5).

Es tentador «culpar» a los pacientes por acudir tarde a la atención médica; sin embargo, esta suposición pasa por alto las causas fundamentales multifactoriales de los retrasos en el diagnóstico (6). Muchos pacientes buscaron atención de múltiples proveedores de atención médica biomédica que carecían de capacitación en SK y no lograron el diagnóstico antes de que el paciente fuera diagnosticado finalmente entre 6 y 12 meses después. Otros pacientes, a menudo influenciados por experiencias negativas previas con el sistema de salud biomédico, han buscado atención de curanderos tradicionales antes o junto con el sistema de salud. (6). Incluso cuando un proveedor de atención médica sospecha SK, muchas clínicas y hospitales carecen de capacidad para realizar biopsias de piel, aunque este procedimiento relativamente easy puede encomendarse a los funcionarios clínicos o enfermeras que trabajan en primera línea. (3, 7).

Para los pacientes que logran obtener un diagnóstico preciso de SK, el camino hacia un tratamiento exitoso no es fácil. Sólo el 56% de los pacientes elegibles para recibir quimioterapia la reciben en el año posterior al diagnóstico (8). Las barreras financieras, como el costo del transporte a la clínica para la infusión de quimioterapia, o el costo de la quimioterapia en sí, cuando no están cubiertos por un seguro médico como el Fondo Nacional de Seguro Médico de Kenia (NHIF), pueden ser agobiantes o completamente prohibitivos. Las barreras adicionales identificadas en nuestro trabajo incluyen dificultades con las citas, como la distancia al centro, los horarios de las citas, las largas colas, las citas limitadas, las barreras intrapersonales como el miedo o la desesperanza y la falta de información adecuada o suficiente sobre la quimioterapia. (9).

Incluso cuando los pacientes califican y reciben quimioterapia, puede haber inequidad en el tipo de quimioterapia que reciben. (10). Las directrices de la OMS para el tratamiento del SK tienen consejos diferenciales según el lugar donde vive el paciente (11). La OMS señaló que la bleomicina-vincristina, que es una forma de quimioterapia más antigua y menos eficaz que la doxorrubicina liposomal o el paclitaxel, period una forma alternativa aceptable de tratamiento en entornos con recursos limitados debido a la falta de disponibilidad de los regímenes preferidos. Conformarnos con este tipo de desigualdad nos recuerda las palabras de Paul Farmer: “Si el acceso a la atención médica se considera un derecho humano, ¿quién se considera lo suficientemente humano para tener ese derecho? (12)?» Para abordar esto, evaluamos la rentabilidad de diferentes regímenes de quimioterapia para el SK asociado al VIH en el contexto de África Oriental y descubrimos que el tratamiento con paclitaxel period la estrategia más rentable (preferida a la bleomicina-vincristina) y aumentaba la esperanza de vida. en 4,2 años por persona (13).

El estigma también juega un papel importante en cada paso de la cascada de atención, desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Al «contar la historia del estigma interseccional en el sarcoma de Kaposi asociado al VIH en el oeste de Kenia: un enfoque convergente de métodos mixtos», exploramos la compleja interacción entre el estigma relacionado con el VIH, el estigma relacionado con el cáncer y el estigma relacionado con las enfermedades de la piel en pacientes. viviendo con VIH/SIDA recientemente diagnosticado con KS. El miedo a revelar su estado serológico, el fatalismo y las lesiones cutáneas visibles contribuyeron a retrasos en la atención y al sufrimiento en la experiencia vivida por nuestros pacientes. (14).

¿Cuáles son entonces los pasos que podemos tomar para abordar estos problemas? ¿Cómo podemos lograr equidad para abordar los cánceres asociados al VIH y honrar el tema del Día Mundial del SIDA de este año?

Ninguna intervención por sí sola podrá combatir las barreras al acceso, el reconocimiento, el diagnóstico y el tratamiento. Sin embargo, las intervenciones de componentes múltiples pueden centrarse en cada uno de estos pasos, centrándose colectivamente en esta cascada de atención. Los proveedores de atención médica pueden recibir capacitación en reconocimiento y gestión. Los procedimientos de biopsia pueden transferirse tareas a diferentes cuadros de proveedores de atención médica, comparable a lo que se ha hecho en el mundo de la atención de salud psychological international. (3). Podemos avanzar hacia el diagnóstico en el lugar de atención, como lo está haciendo nuestro equipo con TINY, un dispositivo de PCR portátil que funciona con energía photo voltaic con una sensibilidad y especificidad comparables a la biopsia de piel estándar con tinción anti-LANA. (15,dieciséis). Los diagnósticos en el lugar de atención como TINY permitirán un diagnóstico sencillo y económico del SK junto a la cama, lo que permitirá a los médicos vincular a los pacientes con la atención más rápidamente.

Los programas de navegación para pacientes y pares pueden ayudar a los pacientes a encontrar su camino a través del sistema de atención médica, física, financiera y emocionalmente. (17). Podemos abogar por opciones de tratamiento rentables, que salven vidas y reduzcan la carga de morbilidad, como el tratamiento con quimioterapia eficaz como paclitaxel o doxorrubicina liposomal. (13).

En conjunto, estas medidas mejorarán las vidas de las personas afectadas por cánceres asociados al VIH, como el sarcoma de Kaposi, y reducirán aún más la pérdida de vidas. Todavía no hemos “logrado la equidad” para los cánceres asociados al VIH, pero ahora tenemos muchas herramientas diferentes a nuestra disposición que pueden orientar los pasos en la cascada de atención a nuestros pacientes más vulnerables.