Sitio de Estudio
El estudio se implementó en diez comunidades (Njayel, Banni Kunda, Temanto, Bolibana, Fula Mori Bochi, Madina Samba Sowe, Njum Bakary, Sare Demba Dardo, Sare Biram y Tabajang) en la Región Superior del Río (URR) de Gambia (Fig. . 1). La región tiene una población de más de 250.000 habitantes y tiene un patrón claramente estacional de transmisión de malaria, donde la mayoría de los casos ocurren entre junio y diciembre, alcanzando su punto máximo inmediatamente después de las lluvias anuales entre junio y septiembre.29. La principal especie vectora es Anopheles gambiae sensu latu30,31. Durante la temporada 2021, la media nocturna Anopheles gambiae sl. y Anofeles funestus La tasa de captura por casa en las comunidades del estudio que utilizaron trampas de luz de los Centros para el Management de Enfermedades fue de 0,97 (desviación estándar 1,41) (Archivo complementario STable 1). La temperatura máxima durante la temporada de transmisión fue de 35,2 °C en 2021 (Archivo complementario STable 2). En 2019 se llevó a cabo una campaña de distribución a nivel regional de mosquiteros tratados con insecticidas de larga duración. Por primera vez, en julio de 2021, el NMCP amplió la edad máxima elegible para SMC de 4 a 9 años. Los niños elegibles de 0 a 9 años podrían recibir hasta cuatro rondas mensuales de SMC con sulfadoxina-pirimetamina (SP) y amodiaquina (AQ) administradas entre agosto y noviembre de 2021 por equipos de extensión comunitaria.
Las ubicaciones de las diez comunidades de estudio se indican con marcadores negros en la región del Higher River de Gambia. El recuadro muestra la ubicación de la región dentro del país.
Diseño del estudio
Este estudio de cohorte observacional prospectivo se incluyó dentro de un ensayo más amplio que mide la efectividad de las intervenciones de management de la infección y transmisión de la malaria, el ensayo INDIE (P. falciparum An infection Dynamics and Transmission to Inform Elimination, referencia Clinicaltrials.gov NCT04053907) y utilizó datos recopilados entre el 26 de julio de 2021 y el 12 de enero de 2022. Se asignaron aleatoriamente tres comunidades (Njum Bakary, Sare Demba Dardo y Sare Biram) para recibir 3 rondas mensuales de administración de fármacos con dihidroartemisinina-piperaquina entre abril y junio de 2021. En dos comunidades (Madina Samba Sowe y Tabajang), los habitantes fueron examinados semanalmente para detectar fiebre: ‘detección y tratamiento de fiebre (FSAT)’, aquellos con temperaturas superiores a 37,5 °C o antecedentes de con fiebre en la última semana se les realizó una prueba de diagnóstico rápido (PDR) para malaria y los casos positivos fueron tratados con arteméter-lumefantrina. Se asignaron tres comunidades (Banni Kunda, Temanto y Njayel) a exámenes mensuales de todos los residentes con PDR ultrasensibles y a los casos positivos tratados con arteméter-lumefantrina: ‘detección y tratamiento masivos’ (MSAT). Las dos comunidades restantes (Bolibana y Fula Mori Botchi) fueron asignadas al grupo de management y recibieron intervenciones de management estándar. Al mismo tiempo, se inició en todas las comunidades un programa de gestión comunitaria de casos de malaria. Desde el 26 de julio de 2021, un médico y un trabajador de apoyo (enfermero y trabajador de salud comunitario) con base en cada comunidad gestionaron todos los casos sospechosos de malaria (detección pasiva de casos, PCD).
Procedimientos de estudio
Durante el año de referencia del INDIE (2019) se llevaron a cabo una serie de actividades de sensibilización comunitaria para informar a los miembros de la comunidad sobre el estudio y sus objetivos, y se invitó a todos los habitantes a participar. Los residentes que dieron su consentimiento informado se inscribieron durante una encuesta de referencia de la temporada seca entre abril y mayo de 2021. Se llevaron a cabo encuestas transversales que abarcaron a todos los miembros de la comunidad inscritos de forma continua cada 8 semanas durante la temporada de transmisión. Las muestras de sangre recolectadas de la población inscrita durante todas las encuestas se analizaron en la Unidad MRC de Gambia (MRCG) en Basse mediante reacción en cadena de la polimerasa cuantitativa (qPCR varATS) para detectar infecciones de malaria. Se administraron cuestionarios del estudio durante las encuestas a todos los participantes y se recopilaron detalles de direcciones y coordenadas GPS, datos demográficos que incluyen edad, género y origen étnico, síntomas de enfermedad, búsqueda de atención y cualquier tratamiento recibido para cada participante y el uso de mosquiteros tratados con insecticida la noche anterior. a la encuesta. Se recopilaron datos idénticos de pacientes con malaria identificados mediante visitas de PCD, aunque el diagnóstico se realizó únicamente mediante PDR. Las fechas y el número de todas las rondas de SMC recibidas para cada niño menor de 10 años se obtuvieron de las tarjetas de SMC o del informe del cuidador. Los datos de SMC se recopilaron en una encuesta después de la última ronda de SMC (noviembre) y en dos puntos de captura adicionales: durante una encuesta transversal last en enero de 2022 y luego de una revisión de la base de datos de SMC por parte de SS y AN, en un laboratorio dedicado. Encuesta de barrido del SMC para abordar consultas de datos y recopilar datos sobre niños de estudio adicionales que no se reunieron en encuestas anteriores (10 al 15 de marzo de 2022). La vigilancia entomológica se realizó durante el período de estudio 2021 en 6 hogares seleccionados al azar por comunidad. En cada hogar, se colgaron trampas de luz del Centro para el Management de Enfermedades (CDC) en un dormitorio durante tres noches consecutivas al mes; Se examinaron los mosquitos capturados para determinar la especie, el sexo y el estado gonotrófico (estado de alimentación y gravidez).
Resultados del estudio
Todos los datos de las visitas de PCD y las encuestas transversales y entomológicas se recopilaron en dispositivos portátiles seguros y se almacenaron, limpiaron y se accedió a ellos a través de un servidor REDcap® protegido con contraseña (Universidad de Vanderbilt, Nashville Tennessee) alojado en la Unidad de Investigación MRC LSHTM en Fajara. La incidencia de malaria clínica se definió como el número de casos detectados pasivamente por cada 100 personas-mes. Para cada caso clínico se eliminaron del denominador 2 semanas de seguimiento. La prevalencia de la malaria se definió como el porcentaje de participantes de la muestra que dieron positivo en qtPCR durante una encuesta tardía (del 27 de septiembre al 27 de noviembre de 2021). Los participantes positivos a qtPCR muestreados durante esta encuesta se clasificaron en infecciones de alta y baja densidad por grupo de edad. Las infecciones de alta densidad fueron aquellas con una densidad superior a la mediana de las concentraciones de parásitos asexuales logarítmicos naturales por µL de sangre para los grupos de edad (0 a 4, 5 a 9, 10 a 15 y mayores de 16 años).
análisis estadístico
El impacto del estado de SMC en la incidencia de malaria clínica en niños elegibles se evaluó ajustando modelos de Cox de fragilidad compartida con efectos aleatorios distribuidos gamma especificados por persona para tener en cuenta la posibilidad de episodios clínicos repetidos dentro de la misma persona (fracasos). Cuando los modelos de fragilidad no se estabilizaron, se utilizaron en su lugar errores robustos. Para tener en cuenta las intervenciones de management de la malaria en curso en cada comunidad y el riesgo de malaria de fondo a nivel comunitario, los modelos preespecificaron efectos fijos para la identificación de la aldea. Los modelos también incluyeron efectos fijos para el porcentaje de todas las visitas al participante en las que se utilizó un mosquitero tratado con insecticida la noche anterior y la identificación del hogar.
Para evaluar la asociación entre la cobertura de SMC a nivel acquainted en niños elegibles y la carga de malaria en adolescentes/adultos mayores de 10 años, primero definimos la cobertura de SMC en los hogares de dos maneras: (i) el porcentaje de niños de 0 a 9 años en cada hogar que recibieron al menos 1 ronda de SMC y (ii) el número medio de rondas de SMC por niño. Ambas definiciones se implementaron como variables continuas y se clasificaron en grupos «bajos», «moderados» y «altos», así: <25%: 25–79%, 80%+ (definición 1) y <0,3, 0,3–2 y >2 rondas/niño (definición 2), respectivamente. Los límites de corte de grupo alto (80% o >2 rondas) se fijaron para que fueran consistentes con el nivel mínimo óptimo de cobertura de los programas de salud infantil.32,33,34. Los valores de corte bajo/medio se variaron para la definición 1 en el rango de 0 a 55 % en incrementos del 5 % y para la definición 2 en el rango de 0 a 0,9 en incrementos de 0,1 unidades y se implementaron en los modelos a nivel de hogar descritos en el Archivo complementario. 1 Estable 3. Los modelos con grupos bajos de <25% y 0,3 tuvieron los valores más bajos de los criterios de información bayesianos y Akaike (AIC y BIC) y, por lo tanto, fueron seleccionados como los límites finales de grupos bajos en todos los modelos a nivel de hogar.
Luego se evaluó el impacto de la cobertura de SMC a nivel de hogar, como se definió anteriormente, en los episodios clínicos de malaria en participantes mayores de 10 años ajustando modelos de Cox de fragilidad compartida para tener en cuenta los episodios clínicos repetidos como anteriormente. El impacto de la cobertura de SMC a nivel de hogar sobre la prevalencia de malaria en participantes mayores de 10 años se estimó utilizando modelos de regresión logística con un efecto aleatorio a nivel de hogar. Visualizamos las distribuciones de concentración de parásitos en participantes mayores de 10 años estratificados por cobertura de SMC en el hogar mediante la generación de gráficos de estimación de densidad de granos y estimamos los impactos de la cobertura de SMC en el hogar en la prevalencia de infecciones de alta densidad en este grupo utilizando modelos de regresión logística con un hogar. -Efecto aleatorio de nivel. Los datos equivalentes en niños de 0 a 4 y de 5 a 9 años estaban limitados por menos infecciones por malaria y tamaños de células más pequeños; por lo tanto, los impactos adicionales a nivel de hogar de SMC en los propios niños elegibles se evaluaron en todos los niños elegibles de 0 a 9 años combinados (STables 7, 8 Archivo complementario). Cuando los modelos multinivel no lograron converger, calculamos estimaciones de la carga de malaria a nivel de hogar en este grupo de edad y las comparamos con la cobertura de SMC a nivel de hogar utilizando una técnica de dos etapas para ajustar las covariables a nivel particular person.35,36. Todos los modelos de impacto de SMC a nivel particular person y acquainted se implementaron en Stata versión 17.0 (StataCorp, Texas, EE. UU.).
Todos los modelos a nivel de hogar preespecificaron efectos fijos para la identificación de la aldea, el porcentaje de todas las visitas a los hogares en las que los habitantes usaron un mosquitero tratado con insecticida la noche anterior, la prevalencia de malaria a nivel de hogar en una encuesta de referencia de la estación seca en abril. Mayo de 2021, edad en años, proporción de niños de entre 0 y 9 años en el hogar y participantes de más de 10 años, número whole de habitantes del hogar y, para modelos de prevalencia, la semana de la visita de la encuesta.
Para evaluar el efecto de la agrupación espacial de los impactos de SMC a nivel de hogares, se creó una matriz de distancia ponderada inversa que describe las distancias euclidianas (km) entre todos los hogares en el sitio de estudio. Calculamos las tasas de incidencia media de malaria clínica por participante de 10 años o más por hogar enumerado, y la tasa de incidencia media en niños de 0 a 9 años por hogar y adjuntamos características adicionales de cobertura de SMC, uso de mosquiteros tratados con insecticida y tamaño del compuesto. y composición por edad, y geolocalización (latitud y longitud) de cada hogar. Se construyeron conjuntos de datos idénticos con la prevalencia basic de infección asintomática por hogar durante la encuesta de finales de temporada para los mismos grupos de edad. En la figura complementaria se muestran ejemplos visuales de los conjuntos de datos resultantes. 2 (Archivo complementario). La matriz de distancia se utilizó para calcular los índices globales de Moran y las puntuaciones z para probar la autorregresión espacial bajo la hipótesis de que las estimaciones de regresión anteriores de la asociación entre los resultados promedio de los hogares para la incidencia y prevalencia de la malaria y la cobertura de SMC en los hogares no estaban influenciadas por las estimaciones en hogares cercanos. Los modelos se ajustaron según las covariables a nivel de hogar como se indicó anteriormente: porcentaje de todas las visitas a hogares en las que los habitantes usaron un mosquitero tratado con insecticida la noche anterior, la prevalencia de malaria a nivel de hogar en una encuesta de referencia de la estación seca en abril-mayo de 2021, la Relación de hogares entre niños de 0 a 9 años y participantes de 10 años o más y número whole de habitantes del hogar. La visualización de datos espaciales, la construcción de matrices de distancia y el análisis espacial se realizaron utilizando las bibliotecas Seaborn, Geoplot, Geopandas y Esda_Moran en Python (Python Software program Basis, Python Language Reference, versión 3.9).
Aprobación ética
Este estudio no recopiló ningún dato nuevo ni implementó actividades adicionales que no estuvieran cubiertas previamente por las aprobaciones ya vigentes para el estudio INDIE. La aprobación ética para el estudio INDIE fue proporcionada por el Gobierno de Gambia/El Comité Conjunto de Ética del MRC Gambia, Gambia, y el Comité de Ética de la LSHTM, Reino Unido (referencia: 16642).
Resumen de informes
Más información sobre el diseño de la investigación está disponible en Resumen de informes del portafolio de naturaleza vinculado a este artículo.
