Episodio 189: Hipercalemia 2.0

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Introducción

1. Fondo

• • Fisiología:
    • Rango regular y significado de las desviaciones (>5,5 mEq/L)
  • Epidemiología:
    • Prevalencia de hiperpotasemia en urgencias
    • ESRD perdida HD → ECG, monitor

Causas / Factores de Riesgo

• • Causas
    • Disfunción renal, Medicamentos, Destrucción celular, Causas endocrinas, Pseudohiperpotasemia

• • Medicamentos de alto riesgo:

• • • Antibióticos: Bactrim, antifúngicos.

• • • Inhibidores de la calcineurina

• • • Bloqueadores beta

• • • AS/ARB

• • • Okay+ Diuréticos ahorradores

• • • AINE

• • • digoxina

• • • SUX – altos riesgos en enfermedades neuromusculares

• • Errores de laboratorio, hemólisis en muestras.
    • Precisión de VBG vs Chem
    • Cuándo repetir una muestra hemolizada
    • estudio 2023: De los 145 niños con hiperpotasemia hemolizada, 142 (97,9%) tenían un nivel repetido de potasio regular. Tres niños (2,1%) tenían hiperpotasemia verdadera: uno tenía insuficiencia renal crónica conocida y fue remitido al servicio de urgencias por preocupación por anomalías electrolíticas; los otros 2 pacientes tenían cetoacidosis diabética (CAD).

Presentación clínica/evaluación

• Sintomático versus asintomático:
  • “El primer síntoma de la hiperpotasemia es la muerte”
  • Si es grave, debilidad del músculo ascendente → parálisis
    • El momento en que los pacientes experimentan síntomas depende de la cronicidad
      • >7 mEq/L si es crónico y puede ser menor si es agudo
  • La hiperpotasemia puede ser una causa de síntomas gastrointestinales inespecíficos.
• Cambios en el electrocardiograma:
  • Los hallazgos del ECG pueden ser el primer indicador que recibe el médico de urgencias de que algo anda mal
  • Cambios típicos:
    • Ondas T puntiagudas, QT acortado
    • Alargamiento del intervalo PR y duración del QRS
    • Bradicardia/ritmo de unión
      • La hiperpotasemia puede producir bradicardia sin otros hallazgos en el ECG.
    • Los asociados con TV/FV/código, muerte en un estudio: ensanchamiento del QRS (RR = 4,74), ritmo de unión (RR = 7,46), FC <50 (RR = 12,29), mientras que no hubo resultados adversos con solo ondas T puntiagudas o prolongación de PR (Durfey, 2017)
  • No se deje engañar por un ECG regular, puede que sea regular, pero también está en el nivel de reporte de caso tener Okay > 9 y un ECG regular.
    • Serie de 127 pacientes (Okay 6-9.3), no se observaron arritmias graves, solo el 46% tuvo cambios en el ECG (Acker, 1998)
  • Los cambios del ECG no son lineales, no existe una asociación exacta entre los niveles de Okay+ y los cambios del ECG.
  • Los cambios en el ECG pueden estar ocultos y ser sutiles en pacientes con retraso de la conducción interventricular (BHE) subyacente
    • Sospechar del paciente con BRI > 160 ms o BRD > 140 ms
  • Síndrome de BRASH
    • La sinergia entre hiperpotasemia, insuficiencia/lesión renal y agentes bloqueantes del nódulo AV -> puede producir cambios en el ECG desproporcionados con los niveles séricos de potasio.
• laboratorios
  • Chem, VBG, +/- CK si cree que está en juego la degradación muscular (Tintinalli habla de observar Okay en orina, pero esta no es la práctica de la mayoría de las personas)
  • Considere la evaluación de insuficiencia suprarrenal.
  • Esperar los análisis de laboratorio puede no ser una opción
    • Disfunción renal + hallazgos consistentes en el ECG → tratamiento inmediato antes de los resultados de la química
    • De manera realista, 2 horas para recuperar la química en la mayoría de los entornos ≈ la eternidad

Manejo en urgencias

• Suspender/suspender cualquier nefrotoxina o medicamento en caso de sospecha de hiperpotasemia inducida por medicamentos.

• A. Estrategias de manejo agudo:
  • Protección cardíaca con calcio
    • 1 g en 5-10 minutos
      • Dura entre 30 y 60 minutos, es posible que haya que volver a dosificar
      • Consideraciones de dosis si toma digoxina
      • AA: calcifilaxis e hipercalcemia.
        • Los empujones rápidos pueden provocar hipotensión y arritmia.
    • Cloruro de calcio vs gluconato de calcio
    • Precaución en pacientes que toman digoxina
  • Elección de FIV: NS frente a LR
    • Precaución/Evitar líquidos en pacientes con ESRD/CHF o signos de VOL
  • Cambio de potasio:
    • insulina/glucosa
      • 5 unidades frente a ten unidades
        • 5 efecto related, menos episodios de hipoglucemia (LaRue 2017)
        • Si realiza 10 unidades, comience D10W a 50-75 cc/h después de ampliar d50, pero tenga en cuenta que el paciente anúrico que no recibió HD puede no tener mucho espacio para el volumen.
      • Disminución pero alrededor de 0,5-1,2 mEq/L
      • El efecto comienza entre 10 y 20 minutos después de la administración y puede durar entre 4 y 6 horas.
    • Albuterol
      • 10-20 mg durante 10 minutos (NB: dosis más alta que para el asma)
      • Efecto máximo a los 90 minutos.
      • Disminuye entre 0,5 y 1,0 mEq/L solo
        • Con insulina, ~1,2 mEq/L, efecto aditivo
    • Bicarbonato
      • Controversia. Inútil en pacientes hiperpotasémicos y no nacidos. Útil como goteo, pero tarda horas en funcionar; nuevamente, el volumen en pacientes anúricos es un problema
        • Puede ser más útil en pacientes con insuficiencia renal e hiperpotasemia con pérdida de volumen 2/2.
      • El bicarbonato hipertónico es ineficaz: se extrae más potasio de las células debido al cambio osmótico.
  • Eliminación:
    • Lokelma (ciclosilicato de sodio y circonio)
      • Afortunadamente, los residentes nunca han tenido que usar Kayexalate.
      • Puede comenzar a funcionar en 1-2 horas de administración.
      • Reducción de 0,37 mEq/L a las 4 horas después de 10 g
      • No es una solución mágica para los pacientes que necesitan diálisis
    • Diuréticos
      • No hay estudios que demuestren efectividad en este entorno de urgencias.
        • Puede ser eficaz en pacientes con función renal regular.
      • Si el paciente no está anúrico, puede valer la pena usarlo, se le pueden administrar 40 mg, pero nuevamente, no debe ser el único método que se intente para eliminar Okay.
      • BOMBA DE NEFRONA
        • Diurético de asa (160-250 mg IV de Lasix o 4-5 mg IV de Bymex)
        • Tiazida (500-1000 mg de clorotiazida IV o 5-10 mg de metolazona)
        • +/- Acetazolamida
        • +/- fludrocortisona
          • Puede ayudar a estimular los riñones para que secreten potasio.
          • Principalmente útil en pacientes con deficiencias de mineralocorticoides.
    • Diálisis
      • Involucrar a los riñones temprano porque a veces lleva un tiempo llamar a una enfermera de HD
      • Si no hay acceso y se requiere HD emergente → colocación de catéter de HD
  • Estrategias ante la sospecha de síndrome de Brash
    • Epinefrina/Levo (si hay hipotensión/bradicardia)
    • calcio gtt
• Disposición/conclusión
  • Aquí entran en juego muchos factores: preferencia del paciente, acceso, grado de hiperpotasmia, causa identificable/corregida.

Llévate puntos a casa

• • Las causas de la hiperkelamia se pueden clasificar en tres categorías: pseudohiperpotasemia, debida a la redistribución y debida al aumento whole del potasio en el cuerpo. Consulte las notas del programa para obtener una lista más completa.
  • La hiperpotasemia puede ser difícil de detectar antes de que regresen los análisis de laboratorio porque puede acechar sin síntomas o incluso cambios en el ECG.
  • Si un paciente tiene cambios en el ECG, es posible que no siga el patrón lineal que se enseña tradicionalmente y los ECG pueden tener poca sensibilidad. Ahora bien, si observa cambios, los que se asocian más comúnmente con eventos adversos son el ensanchamiento del QRS, el ritmo de unión y la bradicardia.
  • El tratamiento es un juego de números, el calcio para la estabilización cardíaca puede durar sólo entre 30 y 60 minutos, la insulina será la forma más rápida de devolver el potasio a las células, pero tenga en cuenta que 10 unidades se asocian con un aumento de los episodios de hipoglucemia, mientras que 5 unidades pueden tener el mismo efecto. mismo efecto en la reducción del potasio. Y el albuterol está en una dosis mucho más alta que la que se administra para el asma.
  • Lokelma es ahora un pilar del tratamiento para la eliminación de potasio.
  • Los diuréticos con el objetivo de kiuresis pueden tener un papel en el paciente oligúrico, y dosis aumentadas junto con otros agentes pueden ganar tiempo en pacientes con hiperK grave cuando la HD no está disponible fácilmente.
  • Involucrar renal tempranamente si se cree que el paciente requerirá HD