Cuando pregunté a una docena de médicos de urgencias, internistas, especialistas en identificación e intensivistas si usaban o no esteroides para la neumonía adquirida en la comunidad, no recibí una respuesta clara y definitiva. Pero cuando les pregunté si usarían esteroides para la neumonía por COVID, todos dijeron clara y definitivamente un rotundo “sí” (y la mayoría añadió que period el solo fármaco además del oxígeno que fue eficaz para la neumonía por COVID). Esto me hizo pensar: ¿cuáles son las indicaciones de los esteroides en pacientes con neumonía además de aquellos con exacerbaciones concurrentes de EPOC, SDRA o shock suprarrenal? Esto es Journal Jam. Entonces, la otra pregunta es: ¿cuál es la evidencia del beneficio de los esteroides en la NAC, la gripe y la neumonía por COVID? y si hay es beneficio, ¿esos beneficios superan los daños potenciales? Para ayudarnos a resolver esto, Justin y Anton cuentan con el poderoso regreso de un invitado especial: Dr. Andrew Morris en este podcast de Journal Jam…
Se cree que los esteroides frenan la respuesta inflamatoria en la NAC, mejoran los síntomas, reducen la frecuencia del síndrome de dificultad respiratoria aguda y disminuyen la duración de la enfermedad.
Artículos discutidos en este podcast de Journal Jam sobre esteroides y neumonía
Neumonía adquirida en la comunidad (CAP)
Stern A, Skalsky Ok, Avni T, Carrara E, Leibovici L, Paul M. Corticosteroides para la neumonía. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2017, número 12. Artwork. No.: CD007720.
Confalonieri M, Urbino R, Potena A, Piattella M, Parigi P, Puccio G, Della Porta R, Giorgio C, Blasi F, Umberger R, Meduri GU. Infusión de hidrocortisona para la neumonía grave adquirida en la comunidad: un estudio preliminar aleatorizado. Am J Respir Crit Care Med. 1 de febrero de 2005; 171 (3): 242-8.
Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, Heijligenberg R, Rijkers GT, van Velzen-Blad H, Voorn GP, van de Garde EM, Endeman H, Grutters JC, Bos WJ, Biesma DH. Dexametasona y duración de la estancia hospitalaria en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo. Lanceta. 11 de junio de 2011; 377 (9782): 2023-30. doi: 10.1016/S0140-6736(11)60607-7. Publicación electrónica del 1 de junio de 2011. PMID: 21636122.
Nafae, RM y cols. Papel adyuvante de los corticosteroides en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Revista egipcia de enfermedades del tórax y tuberculosis. 62(3), 7-2013, 439-445.
Torres A, Sibila O, Ferrer M, et al. Efecto de los corticosteroides sobre el fracaso del tratamiento en pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad grave y respuesta inflamatoria elevada: Un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 2015;313(7):677–686.
Blum CA, Nigro N, Briel M, Schuetz P, Ullmer E, Suter-Widmer I, Winzeler B, Bingisser R, Elsaesser H, Drozdov D, Arici B, Urwyler SA, Refardt J, Tarr P, Wirz S, Thomann R, Baumgartner C, Duplain H, Burki D, Zimmerli W, Rodondi N, Mueller B, Christ-Crain M. Terapia complementaria con prednisona para pacientes con neumonía adquirida en la comunidad: un ensayo multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo. Lanceta. 18 de abril de 2015;385(9977):1511-8.
Lloyd M, Karahalios A, Janus E, Skinner EH, Haines T, De Silva A, Lowe S, Shackell M, Ko S, Desmond L, Karunajeewa H; Equipo de implementación para mejorar las brechas y los resultados del tratamiento basado en evidencia en la neumonía adquirida en la comunidad (IMPROVE-GAP) en Western Well being. Efectividad de una intervención combinada que incluye corticosteroides complementarios en los resultados de pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad: un ensayo clínico aleatorizado escalonado. Médico Interno JAMA. 8 de julio de 2019; 179 (8): 1052–60.
Influenza
Lansbury L, Rodrigo C, Leonardi‐Bee J, Nguyen‐Van‐Tam J, Lim WS. Corticosteroides como terapia complementaria en el tratamiento de la influenza. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2019, número 2. Artwork. No.: CD010406.
COVID-19 Neumonía
Angus DC, Derde L, Al-Beidh F, Annane D, Arabi Y, Beane A, et al. Efecto de la hidrocortisona sobre la mortalidad y el soporte de órganos en pacientes con COVID-19 grave: ensayo clínico aleatorizado del dominio de corticosteroides REMAP-CAP COVID-19. JAMA. 6 de octubre de 2020; 324 (13): 1317-1329. doi: 10.1001/jama.2020.17022.
Dequin PF, Heming N, Meziani F, Plantefève G, Voiriot G, et al; CAPE COVID Trial Group y la Crimson CRICS-TriGGERSep. Efecto de la hidrocortisona sobre la mortalidad a 21 días o el soporte respiratorio entre pacientes críticamente enfermos con COVID-19: un ensayo clínico aleatorizado. JAMA. 6 de octubre de 2020; 324 (13): 1298-1306.
Grupo Colaborativo RECUPERACIÓN, Horby P, Lim WS, Emberson JR, Mafham M, et al. Dexametasona en Pacientes Hospitalizados con Covid-19 – Informe Preliminar. N Inglés J Med. 17 de julio de 2020: NEJMoa2021436.
Tomazini BM, Maia IS, Cavalcanti AB, Berwanger O, et al; COALICIÓN COVID-19 Brasil III Investigadores. Efecto de la dexametasona sobre los días de vida y sin ventilador en pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda moderada o grave y COVID-19: ensayo clínico aleatorizado CoDEX. JAMA. 6 de octubre de 2020; 324 (13): 1307-1316.
Grupo de Trabajo de Evaluación Rápida de Evidencia para Terapias COVID-19 (REACT) de la OMS, Sterne JAC, Murthy S, Diaz JV, et al. Asociación entre la administración de corticosteroides sistémicos y la mortalidad en pacientes críticamente enfermos con COVID-19: un metanálisis. JAMA. 6 de octubre de 2020; 324 (13): 1330-1341.
Las opciones iniciales de dosificación de esteroides para la NAC y la neumonía por COVID en el servicio de urgencias incluyen
- Dexametasona 6-20 mg IV
- Metilprednisolona 40 mg IV
- Hidrocortisona 50-200 mg IV
Llévate a casa los puntos con esteroides para la neumonía adquirida en la comunidad, la influenza y la neumonía por COVID
- los esteroides lo hacen no Ofrecer beneficio en pacientes con enfermedad confirmada. pacientes con neumonía por influenza, neumonía bacteriana leve adquirida en la comunidad o neumonía por COVID que no requieren oxígeno suplementario
- Hay una señal de beneficio para los pacientes con neumonía bacteriana más enfermos que ingresan en la UCI, aunque no hay datos claros sobre el momento oportuno para administrar esos esteroides, por lo que la decisión de administrar esteroides puede dejarse en manos de la UCI (a menos que haya una gran demora para hacerlo). admisión desde el servicio de urgencias)
- Un metanálisis es tan bueno como los estudios que incluye; En el caso de la NAC, el metanálisis Cochrane que afirmaba el beneficio de los esteroides incluía estudios que eran pequeños con una metodología deficiente o con un tamaño adecuado pero sin beneficios significativos para los resultados orientados al paciente.
- Los cuatro ensayos analizados aquí analizaron los esteroides en neumonía por COVID; en conjunto, existe cierta evidencia que sugiere que los esteroides pueden beneficiar a los pacientes con neumonía por COVID que requieren oxígeno suplementario para mantener una saturación de oxígeno >90%.
- prueba de RECUPERACIÓN – 6 mg de dexametasona al día (máximo 10 días) mostraron un beneficio international estadísticamente significativo en la mortalidad, con el mayor beneficio en aquellos pacientes que requirieron ventilación mecánica y que tuvieron síntomas durante al menos 7 días, y un beneficio no estadísticamente significativo. aumentar en la mortalidad en aquellos pacientes que no requirieron oxígeno suplementario
- prueba CoDEX – dexametasona 20 mg IV al día x 5 días, luego 10 mg IV al día x 5 días en la UCI mostraron más días sin ventilador, la puntuación SOFA fue significativamente menor en el grupo de dexametasona a los 7 días, lo que sugiere una menor disfunción orgánica en el grupo de dexametasona; sin embargo, no hubo diferencias significativas en la mortalidad por todas las causas a los 28 días.
- Ensayo CAPE COVID – hidrocortisona 200 mg/día x 7 días, luego 100 mg/día x 4 días, luego 50 mg/día durante 3 días no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el fracaso del tratamiento el día 21, definido como muerte o dependencia persistente de ventilación mecánica u oxígeno de alto flujo terapia; La hidrocortisona no redujo significativamente la proporción de pacientes que recibieron ventilación mecánica el día 21 y no aumentó la tasa de infecciones secundarias.
- Prueba REMAP-CAP – Los pacientes de la UCI en shock que recibieron hidrocortisona 50 mg IV cada 6 h x 7 días no mostraron diferencias estadísticamente significativas en los días sin soporte de órganos respiratorios y cardiovasculares, hasta el día 21.
Actualización 2022: Un metanálisis de 16 ECA que incluyeron 3.842 pacientes hospitalizados con neumonía adquirida en la comunidad no encontró diferencias en todas las causas, en la mortalidad hospitalaria con el tratamiento con corticosteroides (RR 0,85; IC del 95 %: 0,67 a 1,07), pero se asoció con una reducción en la progresión a enfermedad mecánica. ventilación (RR 0,51; IC del 95 %: 0,33 – 0,77). El uso de esteroides también se asoció con reingresos posteriores (RR 1,20; IC del 95 %: 1,05 – 1,38). Abstracto
Otros recursos de FOAMed sobre esteroides para la neumonía
EM Instances Episodio 130 Neumonía adquirida en la comunidad: manejo del servicio de urgencias
Justin Morgenstern, “Steroids for COVID-19”, weblog First10EM, 7 de diciembre de 2020. Disponible en: https://first10em.com/steroids-for-covid-19/.
