La maniobra de Valsalva modificada: ¿tratamiento práctico o truco inútil? – REBELDE EM

Fondo: El ensayo controlado aleatorio REVERT demostró la superioridad de la maniobra de Valsalva modificada (MVM) sobre la maniobra de Valsalva (VM) estándar para restablecer el ritmo sinusal regular (NSR) en pacientes con PSVT (Appelboam 2015). MVM exagera el retorno venoso al corazón y aumenta el flujo vagal al elevar las piernas del paciente. Sin embargo, la tasa de éxito de la MVM sigue siendo significativamente menor que la de la adenosina intravenosa, la terapia farmacológica de primera línea para el tratamiento de la TVPS, que establece la NSR al desacelerar transitoriamente la conducción eléctrica a través del nodo AV.

Dado que estas dos opciones de tratamiento operan a través de diferentes mecanismos fisiológicos, el autor de este estudio postula que MVM y adenosina intravenosa podrían combinarse sinérgicamente para convertir PSVT con mejores tasas de éxito que cualquiera de los tratamientos individualmente y con mejores perfiles de seguridad.

Artículo: Xiao, L., Ou, X., Liu, W., Lin, X., Peng, L., Qiu, S. y Zhang, Q. (2024). Maniobra de Valsalva modificada combinada con taquicardia supraventricular de adenosina: un estudio comparativo. Revista estadounidense de medicina de emergencia, 78, 157-162. PMID: 38281376.

Pregunta clínica:

¿La realización simultánea de la maniobra de Valsalva modificada y la administración de adenosina intravenosa, en comparación con cualquiera de los tratamientos solos, tiene mayor éxito para lograr un ritmo sinusal regular en pacientes que acuden al servicio de urgencias con PSVT?

Que hicieron:

• Ensayo prospectivo, aleatorizado, controlado, no ciego y multicéntrico
• Realizado de enero de 2017 a diciembre de 2022.
• Los pacientes con PSVT confirmada fueron asignados aleatoriamente para recibir MVM, adenosina intravenosa o terapia combinada.

Grupo de maniobra de Valsalva modificada (MVM):

• Se indicó a los pacientes que exhalaran con una jeringa durante 15 segundos.
• Luego, rápidamente se colocaron en posición supina con las piernas elevadas.
• La técnica se repitió una vez más si no se lograba NSR después de 5 minutos de realizar MVM

IV grupo de adenosina:

• La adenosina intravenosa se administró de forma escalonada con dosis crecientes de 6 mg, 12 mg y 18 mg.

Grupo de terapia combinada:

• El paciente inició el protocolo MVM exhalando en una jeringa.
• Al inicio de la exhalación se administró adenosina intravenosa.
• A los 15 segundos, los pacientes fueron reposicionados rápidamente en posición supina con las piernas elevadas.

Población:

Criterios de inclusión:

• Pacientes de 14 a 70 años que acuden al servicio de urgencias con TVPS

Criterio de exclusión:

• Asociación del Corazón de Nueva York III y IV
• Hemodinámicamente inestable (PAS <90 mmHg)
• angina inestable
• Infarto de miocardio en 3 semanas.
• Pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular
• Pacientes que recibieron terapia antiarrítmica dentro de 1 semana
• Pacientes alérgicos a la adenosina.
• Pacientes contraindicados para MVM (coartación aórtica, glaucoma, retinopatía) o pacientes que no pueden tolerar MVM
• Pacientes que lograron una cardioversión exitosa pero la TVPS recurrió dentro de los 5 minutos posteriores al éxito

Resultados:

Resultados de la tasa de éxito:

• Tasa de éxito con el primer intento.
• Tasa de éxito con el segundo intento.
• Tasa de éxito whole
• Dosis medias de adenosina necesarias (mg)
• Duración que tardó la cardioversión (segundos)

Resultados del perfil de riesgo:

• Intervalo RR más largo (segundos)
• Frecuencia cardíaca 1 minuto después de la cardioversión (latidos por minuto)
• Efectos adversos
  • Arritmia
  • Palpación/Opresión en el pecho
  • Aturdimiento/náuseas y vómitos
  • Otros

Resultados:

Participantes del estudio:

• 135 pacientes diagnosticados con pSVT
• 122 fueron asignados aleatoriamente a tres grupos.
  • 4 pacientes fueron considerados como fracaso del tratamiento antiarrítmico por recurrencia dentro de los 5 minutos posteriores a la conversión,
  • 3 de ellos fueron convertidos con verapamilo y uno con amiodarona.
• El estudio incluyó a 118 pacientes, distribuidos de la siguiente manera:
  • Grupo MVM: 38 pacientes
  • Grupo adenosina: 44 pacientes
  • Grupo de terapia combinada: 36 pacientes.

Tasas de éxito en el primer intento:

• Grupo MVM: 24% (9/38)
• Grupo adenosina: 30% (13/44)
• Grupo combinado: 50% (18/36)
• Las diferencias no fueron estadísticamente significativas (p = 0,043)

Tasa de éxito whole:

• Grupo MVM: 42% (16/38)
• Grupo adenosina: 75% (33/44)
• Grupo combinado: 86% (31/36)
• Las diferencias fueron estadísticamente significativas (p<0,001)

Dosis promedio de adenosina necesaria:

• No hubo diferencias significativas en la dosis promedio requerida entre los grupos (p = 0,718).

Duración del efecto antiarrítmico:

• Grupo MVM: 35,44 segundos (DE = 7,73)
• Grupo adenosina: 24,24 segundos (DE = 8,29)
• Grupo combinado: 25,01 segundos (rango: 22,5, 28)
• La diferencia en la duración entre los grupos fue estadísticamente significativa (p <0,001).

Efectos adversos:

• No se observaron diferencias significativas en la duración del intervalo RR entre los grupos MVM y adenosina IV.
• No se observaron diferencias significativas en la frecuencia cardíaca 1 minuto después de la cardioversión entre los tres grupos.

Fortalezas:

• El estudio aborda cuestiones clínicamente relevantes, mejorando su importancia práctica.
• El estudio se realizó en múltiples centros, lo que aumentó la generalización de los datos.
• Es el primer trabajo de investigación que explora los efectos sinérgicos de la combinación de MVM y adenosina intravenosa en el tratamiento de PSVT.
• Los resultados primarios están centrados en el paciente y se miden objetivamente, lo que potencialmente garantiza relevancia y confiabilidad.

Limitaciones:

• El estudio se realizó en un solo país, lo que plantea dudas sobre si los hallazgos se aplican a otras poblaciones.
• El pequeño tamaño de la muestra disminuye el poder estadístico del estudio, lo que dificulta sacar conclusiones confiables y detectar diferencias significativas entre los grupos de tratamiento.
• El estudio carece de información detallada sobre el reclutamiento y el proceso de aleatorización, como por ejemplo si fue generado por computadora o si los pacientes se inscribieron consecutivamente. Esta falta de detalles deja el estudio abierto a sesgos.
• La naturaleza no ciega del estudio podría influir en los resultados debido al sesgo del observador.
• El requisito de que los pacientes exhalen con fuerza durante 15 segundos y la movilidad necesaria para ejecutar MVM puede no ser adecuado para todos los pacientes con PSVT.
• El uso de un cardiólogo especialista para confirmar la PSVT mediante un ECG de 12 derivaciones no refleja las prácticas de emergencia estándar, lo que potencialmente limita la practicidad y aplicabilidad de los hallazgos del estudio.
• El estudio recomendó una estrategia de dosificación de adenosina de 6 mg, 12 mg y 18 mg, que puede diferir de la de algunos médicos de urgencias que comienzan con 12 mg.
• Los grupos tienen diferente número de intentos en el procedimiento (MVM = 2, adenosina = 3).
• El empleo de valores de P para comparar datos demográficos entre grupos podría inducir a error en las interpretaciones de la relevancia de los datos para los resultados primarios.
• Las diferencias demográficas, como la edad y los antecedentes de PSVT, particularmente en el grupo de terapia combinada, podrían confundir los resultados, especialmente considerando el pequeño tamaño de la muestra de los estudios.
• Es posible que el corto período de seguimiento del estudio, de sólo cinco minutos después del tratamiento, no seize adecuadamente las tasas de recurrencia de arritmias o efectos adversos tardíos, lo que limita la comprensión de la durabilidad y seguridad de las intervenciones.
• La mayoría de los resultados secundarios estaban orientados a la enfermedad con una importancia clínica poco clara.
• Las tasas de éxito de la adenosina parecen mucho más bajas que en la práctica clínica actual.

Discusión:

Metodología:

Este artículo aborda un tema interesante e innovador, pero carece de información essential, lo que dificulta la implementación práctica de los hallazgos. Faltan detalles importantes, como la cantidad de sitios de estudio involucrados, cómo se seleccionaron los pacientes y el proceso de aleatorización utilizado para asignar a los pacientes. La naturaleza no ciega del estudio también compromete la confiabilidad de los datos. Además, la relevancia de la tasa de éxito del primer intento de cardioversión no está clara, ya que los intentos sucesivos con adenosina ocurren simultáneamente y solo extienden ligeramente el tiempo hasta la cardioversión. Además, el pequeño tamaño de la muestra genera preocupación de que cualquier diferencia observada entre los grupos pueda deberse simplemente al azar. En consecuencia, los resultados del estudio son en gran medida clínicamente inutilizables.

Seguridad:

Las preocupaciones sobre la seguridad de la adenosina parecen exageradas. En common, la adenosina tiene un perfil de seguridad favorable, en su mayoría con efectos secundarios menores (Holdgate 2006). Dados los efectos rápidos y transitorios de la adenosina, la relevancia clínica de los resultados secundarios orientados a la enfermedad, como el intervalo RR y la frecuencia cardíaca un minuto después de la cardioversión, es cuestionable. Además, rara vez se informan efectos adversos graves asociados con la adenosina. Además, no está claro si la combinación de MVM con adenosina reduciría estos efectos secundarios o la sensación de muerte inminente que experimentan los pacientes cuando se convierten a NSR.

Medicamentos:

El estudio informó tasas de éxito inusualmente bajas del 30% para la dosis inicial de 6 mg y del 61% para la dosis de 12 mg. Estas tasas son significativamente más bajas que las de otras investigaciones (Holdgate 2006). La evidencia sugiere que un enfoque de dosificación basado en el peso (0,1 mg/kg) o comenzar con 12 mg podría ser más efectivo para ciertas poblaciones (Deck 2023, Cabalag 2010). Además, hay pruebas sólidas que respaldan el uso de bloqueadores de los canales de calcio, que pueden tener un perfil de efectos secundarios más favorable (Holdgate 2006).

La maniobra:

La evidencia sugiere que la MVM puede superar a las técnicas estándar de Valsalva y es relativamente segura (Appelboam 2015). Es práctico utilizar MVM en paralelo mientras se establece el acceso intravenoso o se preparan medicamentos. Sin embargo, una vez que los medicamentos estén listos, este artículo no proporciona evidencia sólida que respalde intentos adicionales con MVM.

Conclusión del autor: “La combinación de MVM y adenosina tiene una mayor tasa de éxito en el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística. No hay eventos adversos significativos con la terapia combinada”.

Nuestra conclusión:

Este estudio presenta un tema novedoso pero está plagado de fallas metodológicas. El tamaño de la muestra es pequeño y cualquier diferencia en los resultados puede deberse únicamente al azar. Además, se exageran los riesgos asociados con la adenosina. Si bien es razonable utilizar la MVM en lugar de otras maniobras de Valsalva mientras se espera la medicación, la evidencia es insuficiente para justificar la adopción del protocolo de tratamiento combinado que incluye tanto la MVM como la adenosina.

Referencias:

1. Appelboam A, Reuben A, Mann C, Gagg J, Ewings P, Barton A, et al. Modificación postural de la maniobra estándar de Valsalva para el tratamiento de emergencia de taquicardias supraventriculares (REVERT): un ensayo controlado aleatorio. Lanceta. 2015;386(10005):1747–53. PMI: 26314489
2. Holdgate A, Foo A. Adenosina versus antagonistas de los canales de calcio intravenosos para el tratamiento de la taquicardia supraventricular en adultos. Revisión del sistema de base de datos Cochrane. 2006;(4):CD005154. Publicado el 18 de octubre de 2006. PMI: 17054240
3. Deck CM, Dang B, Ashenburg N, Rice B. Conversión mejorada de la primera dosis de taquicardia supraventricular utilizando adenosina basada en el peso. Cureus. 2023;15(3):e35995. Publicado el 10 de marzo de 2023. PMI: 37041920
4. Cabalag MS, Taylor DM, Knott JC, Buntine P, Smit D, Meyer A. La ingestión reciente de cafeína cut back la eficacia de la adenosina en el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística. Acad Emerg Med. 2010;17(1):44-49. PMI: 20003123

Para obtener más espuma, consulte:

ALIEM:¿Es siempre correcto el enfoque de adenosina 6-12-12?

Primeros 10EM: ¿Elegirías adenosina?

Publicación invitada por:

Zona Daniel, MS-3
Facultad de Medicina Osteopática de Touro
Middletown, Nueva York
Correo electrónico: dzona@scholar.touro.edu

Laura Fil
Director asistente del programa de residencia en medicina de emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Correo electrónico: Laura.Fil@nuvancehealth.org

Marco Propersi, DO FAAEM
Vicepresidente, Medicina de Emergencia
Director asistente del programa de residencia en medicina de emergencia
Hospital Vassar Brothers, Poughkeepsie, Nueva York
Gorjeo/X: @marco_propersi

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter/X: @EMSwami)