Kenneth Kendler, MD, no necesita presentación para nadie que esté siquiera vagamente familiarizado con la literatura psiquiátrica. Si necesita hacer su propia investigación, sus logros y artículos científicos están ampliamente disponibles en Web. Esta publicación se centrará en su reciente comentario en JAMA psychiatry (1) sobre el tema de las enfermedades psiquiátricas y si son o no enfermedades cerebrales. Comienza con una cita de Griesinger de 1867 que afirma que el cerebro es el único origen lógico de los síntomas de la locura. Su análisis se sitúa en el nivel de factores “patológicos y fisiológicos”.
Revisa brevemente dos argumentos comunes sobre si los trastornos psiquiátricos son enfermedades cerebrales.
La primera dualismo cartesiano que una mente surge del cerebro y no es lo mismo que un cerebro. Dado que el cerebro es necesario para todos los fenómenos mentales, no existe una respuesta específica a la pregunta de si los fenómenos observados en los trastornos psiquiátricos son enfermedades. El segundo argumento común es que las enfermedades cerebrales evidentemente detectables (lesiones en la autopsia e imágenes sofisticadas) con el tiempo pasó a ser competencia de la neurología. Para complementar el comentario de Kendler, añadiría que esto nunca ha sido estrictamente cierto, ya que los psiquiatras siempre han estudiado tanto las lesiones manifiestas como la disfunción cerebral fisiológica. Ha sido un argumento antipsiquiátrico común presentado por Szasz y otros basándose en 19th Conceptos del siglo. Ron Pies (2) ha comentado recientemente que se trataba de una mala comprensión del trabajo de Virchow sobre fisiopatología.
Una forma indirecta de abordar este problema es sugerir que tiene que ver con definiciones vagas de enfermedad (3). Sin una definición clara, cualquiera puede utilizar la suya propia para declarar que los trastornos psiquiátricos no son enfermedades. Esa ha sido una táctica común utilizada para declarar que no sólo las enfermedades mentales no son enfermedades, sino que debido a la falta de una patología manifiesta y clara, no existen. Abordar el problema a este nivel retórico no ha tenido mucho éxito debido en gran parte a la falta de interés en la retórica por parte de los profesionales médicos y a la constante repetición por parte de los retóricos.
Los intentos filosóficos más prácticos de definir la enfermedad, como los modelos de pérdida de función, parecen no tener mucho éxito. Munson y Resnick (4) propusieron uno de estos modelos y también sugirieron que la pérdida de función está relacionada con errores de programación en procesos biológicos.
Kendler sugiere un camino claro que atrae a cualquiera que haya estudiado fisiopatología y haya tratado enfermedades sin lesiones claras o con lesiones que tenían que ser el producto ultimate de alguna fisiopatología desconocida. Ese grupo de personas sería cualquiera que haya realizado una pasantía o residencia en cualquier campo médico. Cualquiera con esa experiencia ha visto una amplia gama de afecciones médicas que son de naturaleza poligénica y tienen una fisiopatología desconocida o altamente especulativa.
El camino sugerido es genética-> fisiopatología o, más ampliamente, “genética -> cerebro -> esquizofrenia”. En lugar de lamentarse de todos los estudios fallidos del GWAS y de la Década del Cerebro, Kendler cita «los hallazgos empíricos más sólidos de toda la psiquiatría: que los factores de riesgo genéticos impactan causal y sustancialmente la probabilidad de sufrir todos los trastornos psiquiátricos importantes». Más específicamente, cita un informe de 2022 que muestra que la expresión genética (como niveles de ARNm) de variantes de riesgo de esquizofrenia se observó en el cerebro y en ningún otro tejido. Esto pone de relieve claramente la expresión del cerebro en su vínculo causal.
En ese momento se muestra evasivo y sugiere que esto puede no ser lo suficientemente sólido como para sugerir que se está produciendo una enfermedad cerebral. Para mi es suficiente. Continúa sugiriendo que hay cinco ventajas de este enfoque, incluido el basado en datos en lugar del metafísico, y evita las 19th La necesidad del siglo XX de lesiones macroscópicas, encaja con el pluralismo o las múltiples etiologías posibles, puede potencialmente proporcionar información sobre otras enfermedades que afectan al cerebro y evita una línea dura de demarcación entre lo regular y la enfermedad a nivel fisiológico. El último punto se ha elaborado en el pasado más reciente como enfermedades cuantitativas versus cualitativas y sus variantes asociadas.
En cuanto a las limitaciones, la principal consideración es un enfoque exclusivamente genético. Los antipsiquiatras a los que ha aludido tal vez se estén dando cuenta de que necesitan modificar finalmente sus 19th retórica del siglo XIX y he visto afirmaciones igualmente absurdas de que no existen efectos genéticos en los trastornos psiquiátricos. La diferencia es que Kendler es un experto en el área, por lo que sólo los posmodernistas más dedicados afirmarán que hicieron su propia investigación y llegaron a una conclusión diferente. Él considera que la innovación de poder detectar los efectos de las variantes genéticas a nivel tisular es un buen punto de partida. El objetivo es elaborar las redes funcionales afectadas por estas variantes, describir los mecanismos a nivel molecular y cómo esos mecanismos se ven afectados por las variantes (5).
Éste es realmente un comentario inspirador en una época en la que se está poniendo más de moda atacar la investigación científica básica en psiquiatría. Vi un comentario la semana pasada sobre cómo psiquiatría biológica fue una carga para la investigación sobre salud psychological. Y hay comentarios frecuentes sobre cómo debería haber más investigación psicosocial, aunque no hay evidencia clara de que sea necesaria.
Como psiquiatra clínico y médico ante todo, mis observaciones han sido que la mayoría de las personas van a la facultad de medicina para adquirir conocimientos sobre el cuerpo humano y cómo tratar, prevenir y, cuando sea posible, curar enfermedades. La fisiopatología y los mecanismos especulativos son parte de eso que comienza en los primeros dos años del curso de ciencias básicas y se extiende a las rondas clínicas junto a la cama durante la residencia. La filosofía y los interminables argumentos sobre la naturaleza de la enfermedad o la psique no lo son. La psiquiatría ha perdido el rumbo muchas veces debido a la incapacidad de reconocer y responder a la retórica. La solución de Kendler a la cuestión de si los trastornos mentales son enfermedades cerebrales es elegante y coherente con la forma en que se forma a los médicos. También establece el límite de que algunas cuestiones de la psiquiatría no pueden responderse mediante la filosofía.
Finalmente, ¿qué falta todavía? Creo que, en última instancia, queremos que la medicina y la psiquiatría formen parte de una visión integral de la biología humana. Necesitamos teorías más completas sobre la biología humana y cómo funcionan realmente las cosas a nivel fisiológico y molecular. Actualmente, ese conocimiento es irregular en todas las especialidades. Teoría de la biología en lugar de psiquiatría biológica Ese es realmente el objetivo aquí y podemos utilizar más aportes de biólogos teóricos de todas las especialidades.
George Dawson, MD, DFAPA
Referencias:
1: Kendler KS. ¿Son los trastornos psiquiátricos enfermedades cerebrales? Una nueva mirada a una vieja pregunta. Psiquiatría JAMA. 28 de febrero de 2024. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2024.0036. Publicación electrónica antes de la impresión.
2: Pies R. ¿Szasz entendió mal el concepto de enfermedad de Virchow? Tiempos psiquiátricos. 21 de febrero de 2024.
https://www.psychiatrictimes.com/view/did-szasz-misunderstand-virchow-s-concept-of-disease
3: Pies RW, Dawson G. Humildad epistémica en psiquiatría: por qué necesitamos más Montaigne y menos Savonarola.
Tiempos psiquiátricos. 19 de octubre de 2023. https://www.psychiatrictimes.com/view/epistemic-humility-in-psychiatry
4: Albert DA, Munson R, Resnik MD. Razonamiento en medicina: una introducción a la inferencia clínica. Baltimore, Maryland: The Johns Hopkins College Press, 1988: 150-180.
5: van Dongen J, Slagboom PE, Draisma HH, Martin NG, Boomsma DI. El valor continuo de los estudios de gemelos en la period de las ómicas. Nat Rev Genet. Septiembre de 2012; 13(9):640-53. https://doi:10.1038/nrg3243
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