REBEL Forged Ep124: ¿Nitratos en los IM del lado derecho?

Fondo: Los nitratos pueden ayudar a mejorar los síntomas y la isquemia en el contexto de un infarto agudo de miocardio. La enseñanza precise sostiene que se deben evitar los nitratos en pacientes con posible infarto de miocardio del ventrículo derecho (IMVD), debido al riesgo de disminuir la precarga y precipitar hipotensión. Esta creencia se basa en un único estudio de 1989 de 40 pacientes con RVMI y está respaldada por las directrices de la AHA y la ESC. [2].

En ese estudio de 1989, de los 40 pacientes con infarto del VD, 20 tuvieron una disminución de la presión arterial de ≥30 mmHg y síntomas asociados después de la administración de nitratos (SL, oral, transdérmico o intravenoso) y 20 no. La conclusión de este artículo fue que el IAM inferior con afectación del VD tiene una fuerte asociación con la respuesta hipotensora a los nitratos. El problema principal es que el estudio está limitado por el hecho de que no se nos proporciona información sobre la dosis y las múltiples vías de administración, lo que dificulta la aplicación clínica. Se necesitan mejores datos para guiar la gestión.

REBEL Forged 124: ¿Nitratos en MI del lado derecho?

Papel: Wilkinson-Stokes M et al. Eventos adversos de la administración de nitrato durante el infarto de miocardio del ventrículo derecho: una revisión sistemática y un metanálisis. Emerg Med J 2023. PMID: 36180168

Pregunta clínica: ¿La administración de nitratos a pacientes con infarto de miocardio del ventrículo derecho (IMVD) se asocia con un aumento de eventos adversos en comparación con la administración de nitratos a pacientes con infartos de miocardio en otras regiones del corazón?

Que hicieron:

• Una revisión sistemática y un metanálisis.
• Exposición de interés: administración de nitratos, por cualquier vía y dosis.

Resultados:

• Primario: Todas las formas de eventos adversos informados en los estudios incluidos (hipotensión, bradicardia, AMS, síncope, paro cardíaco)

Inclusión:

• Pacientes diagnosticados de IAM con un subconjunto de la muestra con infarto de miocardio del VD
• Diseños de estudios observacionales experimentales y analíticos.
• Estudios publicados únicamente en inglés.

Exclusión:

• Pacientes con vasoespasmo coronario.

Resultados:

• 5 estudios incluidos en el análisis
• Para el metanálisis solo se utilizaron 2 estudios observacionales que utilizaron SL NTG 400 mcg.
  • Eventos adversos (hipotensión, bradicardia, AMS, síncope, paro cardíaco)
    • IMVR: 18/105 (17,1%)
    • Otros IM: 83/945 (8,8%)
    • RR 1,31 (IC del 95%: 0,81 a 2,12)
    • Ningún paciente tuvo paro cardíaco o muerte.

Fortalezas:

• Hace una pregunta clínicamente importante.
• Busqué en 6 bases de datos diferentes artículos relevantes.
• Todos los estudios incluidos se sometieron a una evaluación de la calidad utilizando herramientas de evaluación estándar.
• Si faltaban datos, se contactó a los autores correspondientes para obtener la información faltante.

Limitaciones:

• Ninguno de los estudios incluidos fueron ECA
• Todas las muestras de los estudios fueron de IMVD e inferior combinadas, lo que dificulta determinar la seguridad de los nitratos durante el IMVD aislado.
• Uno de los estudios incluidos fue sólo un resumen
• Los estudios definieron la hipotensión de diferentes maneras, lo que podría alterar la frecuencia de los eventos adversos.

Discusión:

• En common, esta revisión proporciona evidencia de certeza baja de que no hay diferencias estadísticamente significativas en la tasa de eventos adversos cuando se administran nitratos al IMVR en comparación con otros IM de la región cardíaca.
• La hipotensión es el principal evento adverso informado. Los nitratos tienen una vida media sérica de 1 a 4 minutos y, por lo tanto, es possible que la hipotensión sea de naturaleza transitoria.
• La hipotensión transitoria no tiene realmente significado clínico, especialmente porque puede tratarse con el cese de los nitratos y la administración de líquidos.

Conclusión del autor: “Esta revisión sugiere que las contraindicaciones de la AHA y la ESC no están respaldadas por evidencia. Las limitaciones clave incluyen todos los estudios que tienen IMVD e inferior concomitante, no evalúan efectos beneficiosos y tienen una certeza de evidencia muy baja. Como los eventos adversos son transitorios y fáciles de manejar, los nitratos son una modalidad de tratamiento razonable a considerar durante la IMVR según la evidencia precise”.

Punto clínico para llevar a casa: Desde una perspectiva clínica, el beneficio potencial de la analgesia y la estimulación simpática reducida en el contexto de un IMVR parece superar el potencial de hipotensión transitoria con el uso de nitratos. Aunque se necesitan mejores estudios, esta revisión sistemática y metanálisis argumenta en contra de una contraindicación contra los nitratos en el contexto de RVMI y tal vez una de precaución.

Referencias:

1. Wilkinson-Stokes M et al. Eventos adversos de la administración de nitrato durante el infarto de miocardio del ventrículo derecho: una revisión sistemática y un metanálisis. Emerg Med J 2023. PMID: 36180168
2. Ferguson J. J. et al. Importancia de la hipotensión inducida por nitroglicerina en el infarto agudo de miocardio de la pared inferior. Soy J Cardiol 1989. PMID: 2502902
3. Neumar RW et al. Parte 1. Resumen ejecutivo: Actualización de las directrices de la Asociación Estadounidense del Corazón de 2015 para reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación 2015. PMID: 26472989
4. Ibáñez B et al. Directrices de la ESC de 2017 para el tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes que presentan elevación del segmento ST. Eur Corazón J 2018. PMID: 28886621

Para obtener más concepts sobre este tema, consulte:

• EM REBELDE: La muerte de MONA en el SCA – Parte III – Nitroglicerina

Publicación revisada por pares por: Anand Swaminathan, MD (Twitter/X: @EMSwami)

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