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Referencia: Curry SD, et al. Revisión sistemática de la angiografía por TC como guía del tratamiento del traumatismo orofaríngeo pediátrico. Laringoscopio. marzo 2023
Fecha: 30 de enero de 2024
Escéptico invitado: La Dra. Alexandra (Ali) Espinel es profesora asociada de pediatría y otorrinolaringología en el Hospital Nacional Infantil y la Universidad George Washington. También es directora de la beca de otorrinolaringología pediátrica del Youngsters’s Nationwide Hospital.
Caso: Estás trabajando en el turno de la mañana en el departamento de emergencias (ED) cuando te encuentras con un niño de 3 años y su familia. Sus padres le cuentan que se estaba preparando para ir a la guardería y cepillarse los dientes mientras estaba parado en un taburete junto al fregadero. Se resbaló y el cepillo de dientes le golpeó en la parte posterior de la boca. Inicialmente, sus padres notaron que sangraba por la boca y vieron lo que parecía una herida en la parte posterior de la garganta. El niño lloró inmediatamente después, pero por lo demás se ha comportado como él mismo. En su examen, nota una pequeña lesión intraoral penetrante justo lateral al paladar blando sin evidencia de sangrado continuo. Sus padres te preguntan, “Va a estarlo, ¿de acuerdo? Nos alegra que ya no esté sangrando. ¿Crees que necesita alguna imagen para ver si se lastimó algo?
Fondo: A los niños les gusta llevarse cosas a la boca. A los niños les gusta correr. A veces, los niños pueden caerse mientras tienen algo en la boca que puede dañar su orofaringe.
El daño resultante puede variar. Podría ser un traumatismo contundente o un traumatismo penetrante. Nos preocupan las lesiones en el paladar blando debido a una posible infección del espacio profundo del cuello y el riesgo de lesión de la arteria carótida detrás de ella, que se ha asociado con trombosis, disección e infartos cerebrales.
Estas complicaciones tan aterradoras se han informado en la literatura, pero parecen relativamente raras. Contamos con muchas herramientas de decisión clínica para imágenes en traumatismo craneoencefálico pediátrico. [1] o traumatismo stomach [2]. Pero no contamos con las mismas herramientas para las lesiones orofaríngeas, lo que significa que existe una amplia variación sobre qué estudios de imágenes se solicitan.
Pregunta clínica: ¿Cuál es el papel de la angiografía por TC (ATC) en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo orofaríngeo pediátrico?
Referencia: Curry SD, et al. Revisión sistemática de la angiografía por TC como guía del tratamiento del traumatismo orofaríngeo pediátrico. Laringoscopio. marzo 2023
- Población: Pacientes <18 años con traumatismo en orofaringe. Incluyeron metanálisis, revisiones sistemáticas, ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios de casos y controles y de cohortes, collection de casos e informes de casos.
- Excluido: Trauma orofaríngeo combinado con otras lesiones graves en la cabeza o traumatismo multisistémico, no investigación primaria, publicación en idioma no inglés
- Intervención: llamada a la acción
- Comparación: Sin llamada a la acción
- Resultado: resultados radiológicos y clínicos que incluyen infección, lesión de la vasculatura, lesión cerebrovascular y anomalías neurológicas.
- Tipo de estudio: Revisión sistemática y metaanálisis de estudios de diagnóstico.
Conclusiones de los autores: “Las imágenes con CTA produjeron anomalías radiológicas en algunos casos. Estos resultados no respaldan el uso rutinario de la ATC en el cribado de la orofaria pediátrica.traumatismo ngeal cuando se compara con el riesgo de radiación, ya que rara vez resultó en cambios de manejo y no se demostró que mejorara los resultados”.
Lista de verificación de calidad para estudios de diagnóstico de revisión sistemática:
- La pregunta diagnóstica es clínicamente relevante con un criterio estándar establecido. Sí
- La búsqueda de estudios fue detallada y exhaustiva. No.
- Se evaluó la calidad metodológica de los estudios primarios para detectar formas comunes de sesgo de investigación diagnóstica. Sí.
- La evaluación de los estudios fue reproducible. Sí
- Hubo poca heterogeneidad para el resultado primario. Sí.
- La precisión diagnóstica resumida es lo suficientemente precisa como para mejorar los modelos de toma de decisiones clínicas existentes. No.
Resultados: La búsqueda inicial identificó 5.078 artículos después de excluir los duplicados. Sólo ocho estudios se incluyeron en el análisis closing. Todos esos estudios fueron estudios de cohortes retrospectivos. Sólo cinco de ocho estudios informaron tasas de uso de ATC.
Resultados clave: No se recomienda el uso rutinario de ATC en la detección de traumatismos orofaríngeos pediátricos.
Estos ocho estudios abarcaron un whole de 662 pacientes. Entre esos pacientes, 293 se sometieron a algún tipo de tomografía computarizada y se especificó que 255 pacientes se sometieron a angio-TC.
Algunos pacientes también se sometieron a una angiografía carotídea (3,4% de los pacientes sometidos a TC o ATC) por indicaciones que incluían aire libre cerca de la carótida, un soplo en el examen del cuello, hematoma junto a la arteria carótida, espasmo carotídeo, antecedentes de lesión de las amígdalas y sangrado profuso. y exposición de la arteria carótida con compresión arterial.
Hubo dos casos en los que la ATC mostró alteración de la íntima carotídea sin trombo. Estos dos pacientes fueron tratados con aspirina. Algunos pacientes fueron ingresados en el hospital para observación.
Sólo seis de los ocho estudios informaron tratamiento con antibióticos. Es importante destacar que no se informó que ningún paciente tuviera una lesión cerebrovascular o necesitara cirugía vascular.
Heterogeneidad:
Las mediciones de heterogeneidad en los metanálisis nos ayudan a detectar variaciones en los estudios incluidos. Los autores utilizan el I.2 estadística que informan como 0%, lo que significa que no hay heterogeneidad entre los estudios incluidos. Esto no es sorprendente ya que los ocho estudios incluidos en esta revisión sistemática fueron estudios de cohortes retrospectivos con una metodología comparable.
Embudo Asimetría de la trama:
Cuando miramos la Figura 3, hay cierta asimetría allí.
Las fuentes de asimetría pueden incluir sesgo de publicación y una tendencia a publicar estudios con hallazgos positivos. También existe un sesgo hacia el idioma inglés cuando los estudios con “negativoLos hallazgos se publican en revistas no inglesas.
La calidad metodológica también influye en la asimetría, ya que la mayoría de los estudios incluidos se encuentran en la base de la pirámide y representan estudios más pequeños que pueden tener menos rigor metodológico y sobreestimar los efectos. [3,4]
Riesgo de sesgo:
En la categoría de sesgo previo a la intervención que incluía factores de confusión y selección de participantes, hubo un riesgo grave de sesgo debido a factores de confusión en los ocho estudios y un riesgo de sesgo de moderado a grave en la selección de participantes. En la categoría de sesgo posterior a la intervención, hubo un riesgo de sesgo de moderado a grave debido a la falta de datos.
Podemos ver un ejemplo de esto en la Tabla 1 del artículo, donde la mitad de los estudios no informaron ningún seguimiento, mientras que los otros cuatro estudios informaron tasas de seguimiento que oscilaron entre el 21 y el 52 % en diferentes períodos de tiempo.
Desafortunadamente, este estudio es un ejemplo del fenómeno GIGO (basura que entra, basura que sale). Todos estos estudios tienen evidencia de bajo nivel, faltan resultados de interés y son propensos a sesgos. Reunirlos todos juntos puede crear una ilusión de certeza que no existe.
Variación de práctica:
Hay variaciones en la práctica basadas en políticas institucionales o profesionales individuales. Los autores informan que el uso de CTA osciló en los estudios entre el 0% y el 100%. Entre el 4 y el 100% de los casos fueron ingresados en el hospital. El tratamiento con antibióticos (cuando se informó) osciló entre el 58% y el 100%. La gestión operativa osciló entre el 1 y el 23%.
La decisión de obtener imágenes también puede depender de a quién consultamos en el servicio de urgencias. La participación de subespecialistas como un otorrinolaringólogo puede aumentar la probabilidad de una intervención o imágenes.
Toma de decisiones clínicas:
El problema con los estudios incluidos en esta revisión sistemática es que no podemos determinar qué factores clínicos influyeron en las decisiones de obtener imágenes, iniciar antibióticos, ingresar al hospital para observación o realizar un tratamiento quirúrgico.
Tampoco tenemos detalles del alcance de la lesión. Quizás en un paciente que tiene un traumatismo orofaríngeo sin mucha evidencia de lesión más allá de una marca roja en el paladar blando, estaríamos menos inclinados a realizar una ATC o imágenes de cualquier tipo. Pero si el mismo paciente tuvo una lesión penetrante con sangrado activo, podemos dudar un poco más en no realizar una angio-TC.
En última instancia, la ATC no descarta definitivamente una isquemia cerebrovascular futura, ya que puede ocurrir en un lapso de horas o días.
Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con la conclusión de los autores basada en los estudios que incluyeron, pero falta evidencia de alto nivel.
Conclusión de SGEM: No conocemos el papel de la angiografía por TC (ATC) en el traumatismo orofaríngeo pediátrico porque falta evidencia de alta calidad para informar nuestra atención.
Resolución del caso: El examen físico del paciente le tranquiliza. Usted consulta a su amigable otorrinolaringólogo quien, según su descripción del niño, el examen y el mecanismo, recomienda una prueba de antibióticos orales para la profilaxis. Participa en la toma de decisiones compartida con la familia y discute los posibles daños y beneficios de obtener imágenes. Afirman que, dado lo bien que se ve y actúa el niño ahora, se sienten cómodos yendo a casa y observándolo atentamente.
Aplicacion clinica: ¡Realice un buen examen de su paciente! No siempre se necesitan imágenes, especialmente si la lesión es en la línea media o paramediana o solo en el paladar blando y no llega a la pared faríngea lateral. Actualmente no existen estándares de atención por parte de las asociaciones profesionales sobre cómo manejar este tipo de lesiones y sigue siendo un tema muy debatido.
La mayoría de las veces, la angiografía por TC no modifica el tratamiento. Puede ser útil en escenarios clínicos muy específicos que incluyen sangrado profuso, cambio del estado neurológico, crepitación en el cuello o hallazgos en la TC con contraste (flujo vacío de la carótida, extravasación de líquido, aire significativo en el espacio carotídeo).
¿Qué le digo a la ¿Paciente/Familia? Su hijo tiene un pequeño corte en la boca donde el cepillo de dientes le pinchó. No hay sangrado en la zona. Me asegura que se ve bien y está actuando apropiadamente. A veces nos preocupamos por este tipo de lesiones porque detrás hay algunos vasos sanguíneos. Analicemos algunas de las opciones y decidamos juntos.
Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en Skeptics.‘ Guía de Medicina de Emergencia.
Referencias:
- Kuppermann N, Holmes JF, Dayan PS, et al. Identificación de niños con muy bajo riesgo de sufrir lesiones cerebrales clínicamente importantes después de un traumatismo craneoencefálico: un estudio de cohorte prospectivo. Lanceta. 2009;374(9696):1160-1170.
- Holmes JF, Lillis Ok, Monroe D, et al. Identificación de niños con muy bajo riesgo de sufrir lesiones abdominales cerradas clínicamente importantes. Ann Emerg Med. 2013;62(2):107-116.e2.
- Egger M, Davey Smith G, Schneider M, Minder C. Sesgo en el metanálisis detectado mediante una prueba gráfica easy. BMJ. 1997;315(7109):629-634.
- Sterne JAC, Sutton AJ, Ioannidis JPA, et al. Recomendaciones para examinar e interpretar la asimetría del gráfico en embudo en metanálisis de ensayos controlados aleatorios. BMJ. 2011;343:d4002.
