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Referencia: Roland D, Munro A. Es hora de que la pediatría descarte el “detección” de sepsis. BMJ. junio 2023
Fecha: 12 de septiembre de 2023
Escéptico invitado: El Dr. Damian Roland es consultor del NHS Belief de la Universidad de Leicester y profesor honorario del grupo SAPPHIRE de la Universidad de Leicester. Se especializa en Medicina de Emergencia Pediátrica y es un apasionado creyente y defensor de FOAMed. Damián también es parte del No te olvides de las burbujas Equipo.
Dr. Damián Roland
Fondo: Cualquiera que haya cuidado alguna vez a un niño con shock séptico descompensado, es poco possible que haya olvidado la experiencia. Por eso tenemos mucho respeto por la sepsis y la importancia del reconocimiento temprano para prevenir la morbilidad y la mortalidad.
A pesar de la experiencia de la comunidad médica con la sepsis a lo largo de los años, todavía hay muchas cosas que no están claras sobre el diagnóstico y el tratamiento de la sepsis:
¿Cómo se diagnostica la sepsis? ¿Cuál es el líquido óptimo para dar? ¿Cuánto líquido se debe dar? ¿Cuándo se deben iniciar los presores? ¿Qué presores se deben utilizar? ¿Cuál es el momento óptimo de la terapia con antibióticos?
Hemos tocado varias veces el tema de la sepsis en el SGEM
- SGEM #371: Todo mi Lovit, la vitamina C no funcionará para ti
- SGEM #346: Sepsis: siempre estuviste en mi mente
- SGEMXtra: Petición para retirar las pautas de la campaña Sobreviviendo a la sepsis
- SGEMA #207: Ahh (no) lo presiones: antibióticos intravenosos prehospitalarios para la sepsis
- SGEM #174: No crea en el cóctel exagerado de vitamina C para la sepsis
- SGEM #168: Hypress-No tiene el poder
- SGEM #92: Levántate, levántate (EGDT frente a la atención routine para la sepsis)
- SGEMA #90: Cazando altas y bajas (mejor MAP para pacientes con sepsis)
- SGEMA #69: Prueba del proceso Cry Me a River (terapia temprana dirigida a objetivos)
Damian y el Dr. Alasdair Munro hacen esta audaz afirmación en un artículo de opinión en el BMJ titulado: Es hora de que los pediátricos descarten el “detección” de sepsis. DA pesar de que somos muy cuidadosos al intentar identificar a los niños con sepsis, existe mucha incertidumbre. Entonces, nos sumergiremos en algunas de esas controversias y áreas grises.
Algunos temas clave se destacan a continuación, pero sintonice el podcast para escuchar todas las excelentes conversaciones y perlas de sabiduría del Dr. Roland.
¿Por qué la sepsis es un desafío en la atención pediátrica aguda/de emergencia?
La definición de «sepsis» no está clara.
La sepsis puede deberse más a la respuesta del cuerpo a la infección que a la infección misma.
- Es posible tener un patógeno en el torrente sanguíneo, pero no tener sepsis porque no hay disfunción cardíaca ni fuga capilar.
Es posible que los niños con sepsis no tengan un patógeno aislado, y los niños con un patógeno aislado pueden no ser «sépticos».
¿Cuál ha sido el enfoque para el reconocimiento y tratamiento de la sepsis?
La sepsis ocurre a lo largo de un espectro. Reconocer la sepsis grave no es difícil en el niño que parece estar gravemente enfermo. Distinguir a los niños en el medio de ese espectro es un desafío.
Existe variación en las herramientas de detección y los sistemas de puntuación de la sepsis en los distintos sistemas sanitarios. El principio de evaluar la fisiología alterada (signos vitales anormales) en combinación con fiebre y riesgo de infección es más ubicuo. Hay diferencias en la aplicación.
Las herramientas de detección son imperfectas. Hay muchos falsos positivos y falsos negativos. No existe un “santo grial” para las herramientas de detección.
Hablamos de la utilidad de los siguientes para detectar y descartar sepsis:
- lactato
- marcadores inflamatorios (PCR, VSG, procalcitonina)
- prueba de PCR viral
- altura de la fiebre
También hablamos sobre algunas de las evidencias detrás de las estrategias de manejo de la sepsis que incluyeron:
- fluidos intravenosos
- Inótropos
- antibióticos
Controversias y pruebas recientes
Muchos de nosotros estamos familiarizados con el Campaña Sobreviviendo a la Sepsis/ Orientación internacional.
Después de la liberación, un grupo de médicos expresó algunas preocupaciones debido a:
- conflictos de interés
- hacer recomendaciones sólidas basadas en evidencia débil
- Críticas a la agrupación de atención que no considera el juicio clínico.
Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) no endosandoe las pautas de la campaña Surviving Sepsis debido a la diferente interpretación de los principales estudios que conducen a las recomendaciones.
Nuestras directrices tienden a carecer de sensibilidad y especificidad. Si bien existen consecuencias importantes por omitir un diagnóstico de sepsis, la incidencia de sepsis es relativamente rara.
¿Por qué la “detección de sepsis” es incorrecta? Lexicología?
Se utilizó una “prueba de sepsis” para describir un conjunto de pruebas.
En el ejemplo de un niño febril de 6 semanas, una “prueba de sepsis” implica hemocultivo, orina, marcadores inflamatorios y posiblemente punción lumbar.
La definición evolucionó cuando llegaron las orientaciones que nos decían qué hacer si el niño presenta ciertos parámetros para evaluar a los niños con riesgo de sepsis.
Las pruebas de detección deben tener algunos principios clave:
- denominador conocido de la afección que se está tratando
- la prueba debe ser aceptable
- La prueba debe tener buenas características (identificar claramente la enfermedad).
La detección de sepsis no cumple con estos criterios.
¿Qué podemos/debemos hacer?
Necesitamos examinar las condiciones en las que se toman las decisiones.
Las decisiones a menudo se toman en entornos muy concurridos y de alta presión donde el private debe atender a un gran volumen de pacientes. Probablemente seguiremos luchando con el problema de identificar la sepsis en sistemas de salud abrumados. Las herramientas de detección no son la solución a esto. Necesitamos crear un sistema que permita a los médicos tener tiempo para evaluar adecuadamente al paciente que tienen delante y tomar una decisión.
De forma particular person, trate de pensar en la trayectoria de la enfermedad de un paciente en combinación con la preocupación de los padres. Sea prudente al decidir sobre las investigaciones (¿cambiará la dirección?).
La SGEM volverá en el próximo episodio haciendo un steadiness crítico estructurado de una publicación reciente. Intentar reducir la ventana de traducción de conocimientos de más de diez años a menos de un año utilizando el poder de las redes sociales. Así, los pacientes reciben la mejor atención, basada en la mejor evidencia.
Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía para escépticos sobre medicina de emergencia.
Referencias:
- Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML y col. Desarrollar una nueva definición y evaluar nuevos criterios clínicos para el shock séptico: para el tercer consenso internacional de definiciones de sepsis y shock séptico (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):775-787.
- Nijman RG, Jorgensen R, Levin M, Herberg J, Maconochie IK. Manejo de niños con fiebre en riesgo de sepsis pediátrica: un estudio prospectivo en atención de emergencia pediátrica. Pediatra frontal. 2020;8:548154.
- Gomes S, Wooden D, Ayis S, Haliasos N, Roland D. Evaluación de un enfoque novedoso para reconocer la sepsis pediátrica adquirida en la comunidad en el triaje del servicio de urgencias mediante la combinación de un algoritmo de detección electrónico con la evaluación del médico. Emerg Med J. 2021;38(2):132-138.
