SGEM#416: Ella siempre es una mujer, ¿consulta PE?

Referencia: Jarman et al. Diferencias de sexo en las pruebas de diagnóstico consistentes con las pautas para la embolia pulmonar aguda entre pacientes adultos del departamento de emergencias de entre 18 y 49 años. AEM Septiembre 2023

Escéptico invitado: Dr. Corey Heitz es médico de urgencias en Roanoke, Virginia. También es el editor de CME para Medicina de emergencia académica.

Caso: Durante un turno en el departamento de emergencias (SU), atiende a dos pacientes con dolor torácico pleurítico, una mujer y un hombre. La embolia pulmonar (EP) es un diagnóstico que está considerando para ambos. Después de realizar la prueba del dímero D a su paciente, solicita una tomografía computarizada del tórax para el paciente masculino. Una de las enfermeras de turno le pregunta por qué no ordenó un dímero D para el hombre, como hizo con la paciente.

Fondo: La PE se considera comúnmente durante los exámenes de urgencias para el dolor de pecho y la dificultad para respirar (1). Hemos tratado el tema de la EP más de diez veces en la SGEM:

• SGEM#51: Inicio (Alta a casa de pacientes con embolia pulmonar aguda desde el departamento de emergencias)
• SGEM#118: Espero que haya tenido un dímero D negativo (estudio ADJUST PE)
• SGEM#126: Llévame al Rivaroxaban – Tratamiento ambulatorio de TEV
• SGEM#163: Vayamos a Buffalo para hablar sobre trombólisis para la embolia pulmonar aguda
• SGEM#184: No nacimos para el seguimiento: el estudio de seguimiento a largo plazo PEITHO
• SGEM#219: Grita, grita, PERC los descarta
• SGEM#276: ENFOQUE en la EP en pacientes con signos vitales anormales
• SGEM#277: En los AÑOS de embarazo – Diagnóstico de embolia pulmonar
• SGEM#282: Se trata de ese Bayes, de ese Bayes: no hay problemas para diagnosticar la embolia pulmonar
• SGEM#295: Maestro, Maestro – Dime Cómo Hacerlo (Diagnosticar una EP)
• SGEM#323: Mamá, ya vuelvo a casa: para el tratamiento ambulatorio de una embolia pulmonar

Es posible que a muchos pacientes se les pueda descartar la EP sin necesidad de imágenes, después de estratificar el riesgo con una de varias herramientas de decisión (2). Un instrumento de decisión clínica muy común es el Criterios de pozo. Tiene siete ítems y cada ítem tiene una ponderación de 1 a 3. La puntuación se suma y luego se puede aplicar en un modelo de tres niveles (riesgo bajo, moderado o alto) y un modelo de dos niveles (la PE es unbelievable o possible). ).

Ninguno de estos dos puntajes considera el sexo del paciente para la estratificación del riesgo. Sin embargo, existen diferencias de sexo en el estudio de la EP: las mujeres reciben más pruebas diagnósticas, pero con un rendimiento diagnóstico menor. Las pacientes femeninas también tienen más probabilidades de someterse a un diagnóstico por imágenes, y las mujeres que se someten a imágenes tienen menos probabilidades de ser diagnosticadas con EP (3-5).

Pregunta clínica: ¿Tienen las mismas probabilidades los pacientes masculinos y femeninos de recibir atención consistente con las pautas para la sospecha de EP?

Referencia: Jarman et al. Diferencias de sexo en las pruebas de diagnóstico consistentes con las pautas para la embolia pulmonar aguda entre pacientes adultos del departamento de emergencias de entre 18 y 49 años. AEM Septiembre 2023

• Población: Pacientes de 18 a 49 años que presentan dolor en el pecho, dificultad para respirar, hemoptisis o síncope solos o en combinación.
  • Excluido: Embarazo o visitas incompletas al servicio de urgencias
• Exposición: Pruebas objetivas para PE
• Comparación: Sexo (masculino o femenino)
• Resultado:
  • Resultado primario: Recepción de atención consistente con las pautas según la puntuación de Ginebra revisada (rGS)
  • Resultados secundarios: Tasas de pruebas de dímero D, positividad del dímero D, tasas de exploración por TC de la arteria pulmonar (CTPA), rendimiento common de las pruebas.
• Tipo de estudio: Un estudio de cohorte retrospectivo realizado en dos hospitales académicos de atención terciaria de EE. UU.

Dra. Ángela Jarman

Esto es un SGEMHOP episodio, lo que significa que tenemos al autor principal del programa. La Dra. Angela Jarman es profesora asistente y directora de Sexo y Género en Medicina de Emergencia en UC Davis. Se unió a la facultad allí después de completar una beca de dos años en Sexo y Género en Medicina de Emergencia en la Universidad de Brown, donde también obtuvo una Maestría en Salud Pública.

Conclusiones de los autores: «En esta cohorte, las mujeres tenían más probabilidades que los hombres de recibir atención consistente con las pautas actuales y menos probabilidades de ser diagnosticadas con EP».

Lista de management de calidad para Estudio observacional:

1. ¿El estudio abordó un tema claramente enfocado? Sí
2. ¿Utilizaron los autores un método apropiado para responder a su pregunta? Sí
3. ¿Se reclutó la cohorte de manera aceptable? Sí
4. ¿Se midió la exposición con precisión para minimizar el sesgo? Sí
5. ¿Se midió el resultado con precisión para minimizar el sesgo? Sí
6. ¿Han identificado los autores los factores de confusión más importantes? Sí
7. ¿El seguimiento de los temas fue lo suficientemente completo? Sí
8. ¿Qué tan precisos son los resultados? Parece preciso dónde se proporcionan los CI
9. ¿Crees en los resultados? Sí
10. ¿Se pueden aplicar los resultados a la población native? Probablemente
11. ¿Los resultados de este estudio coinciden con otras pruebas disponibles? Sí
12. Financiamiento del Estudio. Fue apoyado por tres subvenciones (Asociación Estadounidense del Corazón, Centro Nacional para el Avance de la Ciencia Traslacional y la Oficina de Investigación sobre la Salud de la Mujer). Todos los autores declararon que no tenían conflictos de intereses.

Resultados: Identificaron 1.991 encuentros con pacientes que cumplían con los criterios de inclusión. La edad media fue de 36 años, el 63% eran mujeres y la mayoría tenía como síntoma principal dolor en el pecho. Se calculó que el GS revisado period de riesgo bajo, intermedio o alto el 36%, el 62% o el 2% de las veces, respectivamente.

Resultado clave: Las pacientes femeninas tenían más probabilidades de recibir atención acorde con las directrices.

• Resultado primario: La recepción de atención consistente con las pautas basada en rGS fue del 70% de mujeres frente al 63% de hombres, pag = 0,003
• Resultados secundarios: Tasas de pruebas de dímero D, positividad del dímero D, tasas de exploración por TC de la arteria pulmonar (CTPA), rendimiento common de las pruebas.

Escuche el podcast para escuchar a Ángela responder nuestras cinco preguntas nerds.

1. Puntuación de Ginebra revisada frente a los criterios de Properly: Su grupo decidió utilizar la rGS en lugar de los criterios de Properly. Mi experiencia es que Properly’s se usa con más frecuencia que rGS. ¿Puede explicar su decisión de no utilizar los criterios de Properly?

2. El sexo femenino como riesgo: He escuchado varias veces al preguntar a residentes y otros médicos qué factores de riesgo tiene una persona para la EP. El sexo femenino se cita a menudo como un issue de riesgo. ¿Puedes abordar esta aparente thought errónea?

3. Atención inconsistente con las pautas: ¿Qué cree que impulsa a los médicos a no seguir las directrices?

4. Gestalt clínica: Hablemos un poco sobre el hallazgo de que la pluralidad de PE diagnosticadas fueron en pacientes que no no recibir atención consistente con las pautas. ¿Cree que aquí es donde la Gestalt clínica adquiere importancia?

5. Las pautas no son líneas divinas: Al fin y al cabo, estamos hablando de concordancia con las directrices. Las pautas deben guiar nuestra atención, pero no dictarla. Identificó una asociación entre el seguimiento de las pautas y el sexo de los pacientes. Lo que esta investigación no nos cube es cuál es el porcentaje correcto de pautas de PE que se deben seguir. Sabemos que no es el 0% y creo que podemos estar de acuerdo en que no es el 100%. Entonces, ¿cuál es el número correcto y por qué?

Comentario sobre la conclusión de los autores en comparación con la conclusión del SGEM: Estamos de acuerdo con las conclusiones de los autores.

Conclusión de SGEM: Cuando put together a los pacientes para una EP, considere las pautas y estratifique el riesgo con herramientas de decisión validadas o gestalt clínica para evitar pruebas excesivas y el uso excesivo de imágenes avanzadas.

Resolución del caso: Al paciente masculino se le estaba realizando una CTPA sin prueba de dímero D. La paciente tenía un dímero D elevado y, por lo tanto, también se le realizó una CTPA. Ninguno de los pacientes fue diagnosticado con EP.

Dr. Corey Heitz

Aplicacion clinica: Comprender nuestros propios prejuicios es importante. Una herramienta para tratar de evitar un sesgo en este caso es considerar el uso de herramientas validadas de estratificación de riesgos para ayudar en nuestros procesos de toma de decisiones.

¿Qué le digo al paciente? Le explica a su enfermera que cuando utilizó herramientas de estratificación de riesgo, la paciente tenía un riesgo bajo, mientras que el hombre tenía un riesgo alto, y esto explica la diferencia en los exámenes iniciales.

Concurso Keener: El ganador del último episodio fue el Dr. Matheus Cunha de Brasil. Es residente de primer año de Medicina de Emergencia en la Universidad Federal de São Paulo y aparentemente ama absolutamente la SGEM. Matheus sabía que la madre del protagonista del Juego del Calamar tenía diabetes y padecía sus complicaciones.

Escuche el episodio de esta semana para conocer la pregunta más interesante del concurso. Si crees que sabes la respuesta, envía un correo electrónico a ElSGEM@gmail.com con «más agudo”en la línea de asunto. La primera respuesta correcta recibirá un fantástico premio escéptico.

SGEMHOP: Ahora es vuestro turno SGEMers. ¿Qué opinas de este episodio sobre sexo y exámenes de educación física dirigidos por pautas? ¿Qué preguntas tienes para Ángela y su equipo? Envíe sus comentarios mediante #SGEMHOP o publíquelos en el weblog de SGEM. Los mejores comentarios de las redes sociales se publicarán en AEM.

Recuerde ser escéptico ante cualquier cosa que aprenda, incluso si lo escuchó en la Guía para escépticos sobre medicina de emergencia.

Referencias

1. Kline JA. Diagnóstico y exclusión de embolia pulmonar. Trombo Res 2018;163:207-220. DOI: 10.1016/j.thromres.2017.06.002.
2. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al. Directrices de la ESC de 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda desarrolladas en colaboración con la Sociedad Europea de Respiración (ERS): Grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Eur Respir J 2019;54(3). DOI: 10.1183/13993003.01647-2019.
3. van Mens TE, van der Pol LM, van Es N, et al. Rendimiento específico por sexo de algoritmos de diagnóstico previo a la imagen para la embolia pulmonar. J Thromb Haemost 2018;16(5):858-865. (En ing.). DOI: 10.1111/jth.13984.
4. Robert-Ebadi H, Le Gal G, Provider M, et al. Diferencias en la presentación clínica de la embolia pulmonar en mujeres y hombres. J Thromb Haemost 2010;8(4):693-8. (En ing.). DOI: 10.1111/j.1538-7836.2010.03774.x.
5. Mongan J, Kline J, Smith-Bindman R. Tendencias dependientes de la edad y el sexo en las pruebas de embolia pulmonar y derivación de una regla de decisión clínica para pacientes jóvenes. Emerg Med J 2015;32(11):840-5. (En ing.). DOI: 10.1136/emermed-2014-204531.