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Ilustración del caso del paciente
- Caso hipotético: Varón de 21 años, sin antecedentes médicos, que presenta desde hace un mes empeoramiento progresivo de entumecimiento, hormigueo y debilidad. Inicialmente, los síntomas comenzaron en los dedos de los pies y se extendieron hasta las caderas, y luego afectaron a las manos, y finalmente aumentaron hasta el punto de la inmovilización. A pesar de negar inicialmente el consumo de drogas, el paciente admitió haber consumido entre 40 y 60 botes de óxido nitroso (whippets) cada fin de semana durante los últimos tres meses.
Antecedentes y uso recreativo del óxido nitroso
- Óxido nitroso, un fuel incoloro e inodoro con propiedades anestésicas.
- Sintetizado en el siglo XVIII.
- Su propósito médico inicial se expandió hacia el uso recreativo debido a sus efectos eufóricos.
- Resurgimiento como droga recreativa durante los confinamientos por el COVID-19.
- Accesibilidad y régimen jurídico.
Conceptos erróneos públicos y consecuencias para la salud
- Existen conceptos erróneos generalizados sobre el óxido nitroso.
- Particularmente la creencia en su seguridad y la falta de riesgos para la salud a largo plazo.
- Contrariamente a la creencia fashionable, el uso frecuente de óxido nitroso puede provocar problemas de salud importantes, a veces irreversibles.
Examen y diagnóstico neurológico
- Los componentes clave del examen incluyen la evaluación de la fuerza, la sensación, los nervios craneales y la propiocepción, con anomalías específicas como la disminución simétrica de la fuerza en un patrón de media-guante, reflejo de Babinski ascendente y signo de Romberg positivo que son indicativos de toxicidad potencial.
Hallazgos del examen físico: lesiones de la neurona motora superior versus inferior
Localizar la lesión: diagnóstico diferencial de la debilidad de las extremidades
Localizar la lesión: diagnóstico diferencial de la debilidad de las extremidades
Localizar la lesión: diagnóstico diferencial de la debilidad de las extremidades
Hallazgos de resonancia magnética y degeneración combinada subaguda
- La resonancia magnética mostró una alta intensidad de señal simétrica en las columnas dorsales, una característica de diagnóstico identificada como el signo de V invertida o el signo de la oreja de conejo invertida.
- Importancia del signo de V invertida: Este signo de resonancia magnética es patognomónico de degeneración combinada subaguda, lo que indica que es un marcador distintivo de esta afección.
- Imágenes axiales ponderadas T2: El signo de V invertida se observa en imágenes de resonancia magnética axial ponderadas en T2, que se utilizan para evaluar la presencia y el alcance de la desmielinización dentro de la médula espinal.
- Interpretación de señales hiperintensas: Las señales hiperintensas en las imágenes ponderadas en T2 generalmente indican desmielinización, donde la vaina protectora de mielina que rodea las fibras nerviosas está dañada o destruida.
- Ubicación anatómica: Las columnas dorsales, ubicadas anatómicamente dorsales (hacia atrás) dentro de la médula espinal, aparecerán hacia la parte inferior de la pantalla en una vista axial (en sección transversal) de la resonancia magnética.
- Apariencia de desmielinización: La desmielinización en las columnas dorsales, típicamente situadas en la columna torácica, se manifiesta como una forma de V invertida en la resonancia magnética, lo que se correlaciona con el signo de la V invertida o de la oreja de conejo descrito.
Fisiopatología de la ECF debida al óxido nitroso
- El efecto del óxido nitroso sobre la vitamina B12: El óxido nitroso inactiva la vitamina B12 al oxidar un componente de cobalto dentro de la molécula, lo que hace que la vitamina sea funcionalmente ineficaz a pesar de su consumo y absorción adecuados.
- Impacto en la metionina sintasa: La oxidación de la vitamina B12 por el N2O impide que energetic la metionina sintasa, una enzima basic para importantes procesos bioquímicos.
- Conversión de folato a tetrahidrofolato: La metionina sintasa inactiva no puede convertir el folato en tetrahidrofolato, que es necesario para la síntesis de ADN. Esta alteración puede provocar anemia megaloblástica, una afección asociada con la degeneración combinada subaguda inducida por N2O.
- Conversión de homocisteína en metionina: La metionina sintasa también es responsable de convertir la homocisteína en metionina. La metionina es esencial para el mantenimiento de la integridad de la mielina, la funda protectora que rodea las fibras nerviosas.
- Desmielinización y síntomas neurológicos: La incapacidad de mantener la integridad de la mielina debido a la producción alterada de metionina conduce a la desmielinización de las columnas dorsales y los nervios motores/sensoriales periféricos, característica de la N2O-SCD.
- Niveles normales de B12 con deficiencia funcional: Los niveles sanguíneos de vitamina B12 pueden parecer normales en personas afectadas por la exposición al N2O, ya que el problema radica en la inactivación de la vitamina y no en su ausencia, lo que crea una deficiencia funcional.
- Diagnóstico de N2O-SCD: Para diagnosticar la ECF inducida por N2O, los proveedores de atención médica deben verificar si hay niveles elevados de ácido metilmalónico y homocisteína. Estas sustancias normalmente se metabolizan con la ayuda de la vitamina B12 y sus niveles elevados indican una deficiencia funcional de B12 debido a la exposición al N2O.
Tratamiento y manejo
- Falta de tratamiento estandarizado: No existe un protocolo de tratamiento universalmente aceptado para la ECF inducida por N2O, pero existen prácticas comunes basadas en las recomendaciones de los neurólogos.
- Protocolo de inyección de B12: Un enfoque común consiste en administrar inyecciones de vitamina B12 diariamente o cada dos días hasta que haya una mejora notable en los síntomas. Una vez que los síntomas comiencen a mejorar, la frecuencia de las inyecciones se puede reducir a una vez por semana.
- Importancia de la abstinencia de N2O: Para que la recuperación sea posible, es basic que el paciente se abstenga por completo de utilizar Whipets (botes de N2O recreativos). Continuar usando N2O puede inactivar la vitamina B12 administrada, socavando los esfuerzos del tratamiento.
- Proceso de recuperación: La recuperación de la MSC inducida por N2O suele ser lenta y puede no ser completa. Si bien la remielinización y la función neurológica pueden mejorar gradualmente, el proceso es largo y es posible que no regrese por completo a sus valores iniciales.
- Estadísticas de recuperación: Aproximadamente el 80% de las personas con N2O-SCD experimentan alguna mejoría después de un año de tratamiento constante con B12. Sin embargo, sólo entre el 10% y el 20% de los pacientes se recuperan completamente de su condición inicial previa.
- Factores de riesgo y prevalencia: El riesgo de desarrollar ECF se correlaciona con la frecuencia y cantidad del uso de N2O. Alrededor del 3,4% de las personas que usan Whipets desarrollarán ECF, y el riesgo aumenta al 8,5% entre aquellos que usan más de 100 botes por sesión. El caso en cuestión involucró a un paciente que usaba entre 20 y 40 botes por sesión.
- Mayor riesgo con condiciones preexistentes: Las personas que ya tienen una deficiencia de vitamina B12 tienen un mayor riesgo de experimentar síntomas de ECF, incluso con un uso mínimo de Whipets. Esto resalta la importancia de comprender las condiciones de salud individuales y las posibles vulnerabilidades al evaluar el riesgo.
Conclusión y medidas preventivas
- Los proveedores deben estar atentos a la detección del uso de óxido nitroso entre pacientes que presentan síntomas neurológicos inexplicables. El objetivo es mejorar la detección temprana y el tratamiento de la ECF inducida por N2O y educar a los pacientes sobre las posibles consecuencias para la salud a largo plazo del uso recreativo de óxido nitroso.
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- https://www.nytimes.com/2021/01/30/fashion/nitrous-oxide-whippets-tony-hsieh.html
