En este primer EMC Journal Membership (donde eliminamos lo «aburrido» de los clubes de revistas y brindamos conocimientos de evaluación crítica claros, concisos y prácticos basados en un artículo de una revista de Medicina de Emergencia que puede haber pasado desapercibido para su radar, ni demasiado detallado ni demasiado breve). ), Dr. Rohit Mohindra, un médico de urgencias del North York Normal en Toronto e investigador del SREMI ejerce su magia de evaluación crítica en el artículo “Terapia de fiebre en adultos febriles: revisión sistemática con metanálisis y análisis secuenciales de ensayos” de Holgersson et al. Además, para los amantes de la EBM, contamos con la Dra. Shelley McLeod, epidemióloga clínica de SREMI, que nos brinda una metodología de investigación toma caliente sobre la diferencia entre un metanálisis tradicional y un metanálisis en crimson y por qué es importante. ¿Hace alguna diferencia tratar la fiebre en adultos?
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Terapia de la fiebre en adultos febriles: una revisión sistemática con metanálisis y análisis secuenciales de ensayos
Caso
Varón de 55 años con diabetes, hipertensión y ERC que presenta fiebre persistente de 5 días de evolución y prueba rápida de COVID positiva en su domicilio.
Su impresión inicial es que el paciente tiene COVID sin complicaciones. Sin embargo, el paciente se muestra reacio a seguir tomando ibuprofeno para sus síntomas debido a sus comorbilidades. Quiere saber si es peligroso no tratarle la fiebre.
Resumen
Pacientes: cualquier paciente adulto con fiebre
Intervención: cualquier terapia antipirética (medicación y/o enfriamiento físico)
Comparación: placebo
Resultados: mortalidad, eventos adversos graves
Resultados: El tratamiento contra la fiebre no redujo el riesgo de muerte (cociente de riesgos 1,04; intervalo de confianza del 95%: 0,90 a 1,19; I2=0%; p=0,62; 16 ensayos; evidencia de certeza alta) o el riesgo de eventos adversos graves (cociente de riesgos 1,02; 0,89 a 1,17; I2=0%; p=0,78; 16 ensayos; evidencia de alta certeza)
Conclusiones del autor del estudio: La terapia contra la fiebre no parece afectar el riesgo de muerte o eventos adversos graves.
Valoración crítica
La calidad de los resultados del metanálisis depende de algunos aspectos clave:
- Estudiar la misma población de pacientes.
- Estudiando el mismo resultado
- Evite el sesgo al realizar el estudio (cosas como el cegamiento, la aleatorización, las cohortes emparejadas, and many others. pueden ayudar a reducir esto)
Hay muchas maneras de evaluar esto: las puntuaciones de heterogeneidad, las tablas de riesgo de sesgo y las tablas de inclusión de estudios y datos de resultados son las más importantes para leer con atención.
Aunque los resultados de este artículo son interesantes, realmente no tienen sentido. Basta observar la gran disparidad en las poblaciones incluidas en el estudio: 3007 estaban críticamente enfermos, 1892 no estaban críticos, 3277 tenían fiebre infecciosa y 1139 tenían fiebre no infecciosa; 3.062 participantes fueron ingresados en el hospital y 2.078 fueron pacientes ambulatorios. Sólo a partir de esas cifras, ya se puede adivinar que no habrá “diferencia” en los resultados. Además, si se agrega la multitud de tratamientos que incluyeron, está bastante claro que no había ninguna posibilidad de que vieran una diferencia de todos modos.
Otros problemas son que la mitad de los estudios tienen un alto riesgo de sesgo y los autores no realizaron análisis de subgrupos preespecificados para ayudar a comprender si poblaciones específicas se benefician del tratamiento antipirético.
Llevar el mensaje a casa
Los metanálisis y las revisiones sistemáticas funcionan mejor en poblaciones y tratamientos/intervenciones específicos. Los criterios de inclusión amplios simplemente aumentan el riesgo de no encontrar diferencias y llegar a una conclusión falsa negativa (que no hay diferencias).
Le cube a su paciente que realmente no entendemos el beneficio para la mortalidad del tratamiento de la fiebre, pero que los tratamientos generalmente son seguros, bien tolerados y pueden hacer que la enfermedad sea más tolerable. Sin embargo, en su caso, considerando la ERC, le desaconsejaría el uso rutinario de AINE dado su daño bien establecido en la ERC y tomaría paracetamol si le hace sentir mejor.
Metodología de investigación Sizzling Take
El metanálisis es el procedimiento estadístico para combinar datos de múltiples estudios con el objetivo de proporcionar una única y mejor estimación resumida del efecto del tratamiento. Se utiliza cuando los estudios son lo suficientemente similares como para que combinar los resultados sea algo sensato. Juzgar la combinabilidad requiere principalmente sentido común clínico, pero hay que evaluar la heterogeneidad tanto clínica como metodológica. Como mencionó el Dr. Mohindra, para evaluar la heterogeneidad clínica, hay que observar si los criterios de inclusión/exclusión, la intervención, la comparación y las medidas de resultado son similares entre los estudios. Para medir la heterogeneidad estadística, mire el I2 estadística. si el yo2 es más del 50%, los datos no se deben combinar. mientras el yo2 en este metanálisis fue del 0%, la heterogeneidad clínica sugiere que estos datos nunca deben agruparse.
En los 16 (n = 2415) ECA incluidos en los metanálisis, aunque todos los pacientes fueron hospitalizados, el 85% estaba en estado crítico, el 10% no estaba en estado crítico y el 5% estaba en un ensayo que incluía pacientes de ambos grupos. De los pacientes incluidos, el 69% tenía fiebre infecciosa, el 20% tenía fiebre no infecciosa y el resto no fueron clasificados. Los autores incluyeron todo tipo de terapia, incluidos antipiréticos (ibuprofeno o paracetamol), enfriamiento por catéter intravenoso y enfriamiento externo, solo por nombrar algunos. Lo que este metanálisis no nos cube es si alguna de estas opciones de tratamiento es mejor que otra. Obviamente, esa no period la pregunta de investigación prevista, pero si lo fuera, la metodología más apropiada habría sido realizar un metanálisis en crimson.
¿Cuál es la diferencia entre un metanálisis tradicional y un metanálisis en crimson?
El metanálisis tradicional por pares es una técnica estadística para combinar los resultados de múltiples estudios que miden el mismo resultado en una única estimación agrupada. Una limitación de los metanálisis tradicionales es que se limitan a comparaciones directas y no pueden evaluar tratamientos que no se han comparado directamente.
Con un metanálisis en crimson, podemos comparar todos los tratamientos farmacológicos posibles, incluso si no se han estudiado en ensayos directos.
Podemos estimar el efecto relativo del tratamiento B respecto al C siempre que cada tratamiento se haya comparado directamente con una intervención común, en este caso el tratamiento A. Si conoce el efecto directo del tratamiento de los ensayos que comparan A con B y A con C, puedes conseguir un indirecto estimación del efecto del tratamiento de B a C. Un metanálisis en crimson combina evidencia directa e indirecta sobre toda la crimson de intervenciones, lo que nos permite comparar múltiples efectos del tratamiento.
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Dres. Mohindra, McLeod y Helman cuentan con el apoyo del Instituto de Medicina de Emergencia Schwartz-Reisman.
Referencias
- Holgersson J, Ceric A, Sethi N, Nielsen N, Jakobsen JC. Terapia de la fiebre en adultos febriles: revisión sistemática con metanálisis y análisis secuenciales de ensayos. BMJ. 12 de julio de 2022; 378: e069620. doi: 10.1136/bmj-2021-069620.
- Rouse B, Chaimani A, Li T. Interno Emerg Med. febrero de 2017; 12(1): 103–111. doi: 10.1007/s11739-016-1583-7.
